上海市卫生局关于印发《2007年上海市医院管理年活动督查内容和评分标准》的通知

各区县卫生局、浦东新区社发局、上海申康医院发展中心、各有关大学、各区县中心以上医院、各质控中心、市卫生局卫生监督所：

　　根据《关于印发<2007年上海市医院管理年活动实施方案>的通知》（沪卫医政（2007）39号，以下简称《实施方案》）的文件精神，我局组织制定了《2007年上海市医院管理年活动督查内容和评分标准》（见附件，以下简称《督查标准》），现印发给你们，请参照执行。

　　各区县卫生局、上海申康医院发展中心、各有关大学可以根据所属医院的具体情况对督查内容进行相应调整，并根据《实施方案》的要求，于2007年8月25日前将本系统的医院管理年督查结果汇总后书面报市卫生局医院管理年活动领导小组办公室。我局将于2007年9-10月按照本《督查标准》对各区县中心以上医院进行全市性医院管理年督查。

　　上海市卫生局
　　二○○七年六月二十七日

　　附件：2007年上海市医院管理年督查内容和评分标准

　　总分：1000分，各单项分扣完为止，不倒扣分

工作目标	重点要求	标准分	每项标准分值	督查内容及评分标准	扣分依据	实得分
（一）提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。	1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实各项医疗质量和医疗安全制度（详见沪卫医政（2004）170号《关于印发<上海市区县中心以上医院临床医疗、护理工作质量管理基本内容和要求（试行）>和临床检验等22个专业的<质控督查基本内容和要求（试行）>的通知》），做到人人知晓，落实到位。其中12项核心制度为：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。	50	20	1.1.1医疗机构及业务科室命名（挂牌）应符合《医疗机构执业许可证》中核准的内容，医疗文件中应使用核准的医疗机构名称（第一冠名），发现一处不规范扣10分。
				1.1.2医疗机构改变名称、类别、性质、地点或者服务方式是否经过变更登记，每发现一例扣5分。
				1.1.3未按规定配置、使用大型医疗设备的，发现一例扣5分。
			10	1.1.4有关职能处室负责人对应知卫生法律、法规和“医院管理年活动”方案掌握情况（问卷考核），发现一位知晓度<60%扣5分。
			2	1.1.5医院的医疗、护理等核心制度不健全或未及时更新，有1项扣2分；1个科室不能提供符合规定的制度扣2分。医院及科室无重要岗位职责（医务管理、护理管理、医院感染、物价管理等）及科主任、护士长职责1项扣2分。
			3	1.1.6现场随机考核业务科室负责人、医师、护士各2名对医疗、护理核心制度的认知度，发现1人认知度不足，扣1.5分。
			15	1.1.7检查12项核心制度的落实情况。检查4个住院病区的交接班记录、死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录情况，发现1个病区缺1项记录扣5分，1项记录的内容质量不符合要求扣5分（如交接班无双签字，死亡或疑难危重病例讨论流于形式等）。
	2、加大医院院长管理责任。院长是医院质量管理第一责任人，坚持公立医院公益性质，坚持科学发展观和正确的政绩观。医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，召开全院性的医疗质量专题讲评活动，针对存在问题落实持续改进措施。	20	5	1.2.1检查前6个月的院长行政查房和院长办公会议记录，每月专题研究医疗质量和医疗安全工作少于1次扣5分。
			5	1.2.2请医院提供前1个月所有工作日中，医院正院长参加临床专业技术工作的累计时间（计算单位按半天计，凡是该半天时间参加门诊、查房、手术、科研、教学和其他学术性活动的均计入），以上书面内容由医院院办审核盖章提供，如检查当天来不及提供可次日传真上报。以上的累计时间除以该月的总工作日，如大于等于50%，则扣5分，如介于30-50%之间，则扣2分。检查人员可以对部分单位抽查原始资料进行核实。
			3	1.2.3查医院医疗质量管理职能部门是否组织开展经常性监督检查，每月对主要临床科室进行医疗质量考核并反馈考核结果，没有考核扣3分，没有反馈扣1分。
			2	1.2.4至少每季度1次全院性的医疗质量专题讲评活动，要求50%以上的医师参加，应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有具体案例分析，对讲评中的问题要有后续的改进措施并组织落实。检查前2个季度医疗质量专题讲评活动的签到单、会议记录、改进措施及落实情况等资料。缺1次讲评则扣2分，每次讲评活动的出席人数、讲评内容不符以上标准的扣1分，讲评中问题无后续改进措施或没有具体落实扣1分。
			5	1.2.5随机抽取2个临床科室，查是否向医院医疗质量管理职能部门按月上报医疗质量检查表，并对医疗质量管理职能部门反馈的问题积极落实整改措施，未上报扣2分，未落实整改措施扣3分。
	3、加强医务人员执业管理，合理配备医务人员。	55	15	1.3.1医疗机构是否严格执行本院医务人员外出执业和见习生、实习生、进修生管理规定，发现一例未按规定操作扣5分。
				1.3.2使用未按照国家有关规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员从事诊疗活动的；使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动的，发现一例扣5分。
				1.3.3使用取得资格（职称），但未经执业注册的人员从事诊疗、护理活动的；使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的；医疗机构聘用的医师未按规定办理注册在本机构内的手续；发现一例违规扣3分。
				1.3.4医疗机构对医务人员违反《执业医师法》、《医师外出会诊管理暂行规定》等的行为及时予以查处。1例未及时查处扣3分。
				1.3.5医疗机构对医务人员的违法违规行为的查处情况有完整的登记和统计资料。无资料扣2分，资料不全扣1分。医疗机构及其医务人员因违法违规行为受卫生行政部门处罚后及时在医疗机构内予以公示。一例未及时公示扣1分。
			20	1.3.6抽查2个病房和1个综合ICU病房的床位数与病房护士数比例，其中病房床位与病房护士之比不得低于1:0.4，　　1个病房不达标扣5分；ICU床位与护士之比不得低于1:2－3，不达标扣10分。
			4	1.3.7查阅“三基三严”训练记录，无训练制度和措施不得分；有制度和措施，但落实不到位扣2分。
			16	1.3.8抽考急诊科、留观室、内科、外科各1名医师对临床三基知识、心电图、胸片等掌握情况（每人4分，其中三基知识2分、心电图1分、胸片1分）。
	4、各医疗机构应根据卫生部文件关于医疗质量的总体要求，具体结合我局《关于印发<上海市区县中心以上医院临床医疗、护理工作质量管理基本内容和要求（试行）>和临床检验等22个专业的<质控督查基本内容和要求（试行）>的通知》（沪卫医政（2004）170号）以及本市各质控中心制定的质控手册和质控督查标准，加强各临床专业的医疗质量和医疗安全管理，其中对病历的管理，要重点加强运行病历的实时监控管理，切实提高病历的内涵质量和学术水平。	50	2	1.4.1要重点加强运行病历的实时监控与管理。发现未实行监控管理病历扣2分。
			40	1.4.2抽查本年度40份运行病历（含10份疑难或危重病历）和40份出院病历（含10份死亡病历），检查各项制度落实情况。发现1份病历制度未落实扣1分。
				1.4.3抽查40份出院病历首页的填写质量及真实性。1份不合格扣1分。
				1.4.4抽查的80份住院病历中发现内涵质量不符合要求的，1项扣0.5分。
			8	1.4.5抽查15份门诊病历，1份不合格扣1分。
	5、各质控中心和各区县专业质控组应按照卫生部文件精神，结合各临床专业质量管理的薄弱环节和突出问题，确定督查重点，继续做好一年两次的专业质控督查工作。根据卫生部文件要求，重点加强以下专业的质量控制工作： （1）加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位。加强对重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。	50	5	1.5.1.1急诊室医师应由毕业3年以上且取得《执业医师证书》的本院医师担任，发现1人不符要求扣2.5分。
			5	1.5.1.2急诊科一项必备的急救设备及药品配备不全或一项不能正常使用扣2.5分（如供氧设施、呼吸机、吸引器、除颤器、心电监护仪、洗胃机等）。
			4	1.5.1.3检验科、医学影像、血库和药学部门是否24小时为急诊提供及时服务，1个部门不符合要求扣1分。?
			5	1.5.1.4检查首诊负责制落实情况，1例未落实者扣1分；查留观记录，发现一例急诊留观时间超过48小时，扣1分；发现一例急诊手术不及时扣2.5分。
			5	1.5.1.5院内急诊会诊时间超过10分钟扣5分，模拟演练2个急会诊：脑外、麻醉插管（二级甲等以上综合性医院由急诊值班医师操作），夜查急诊科和内外科病房各2个。
			2	1.5.1.6医院总值班应急诊科要求到位时间不超过10分钟，超过10分钟扣2分（夜查）。
			5	1.5.1.7检查内外科各2个病区值班医师是否是本院注册医师，二线值班医师是否在岗。总住院医师是否在岗，是否是本院注册医师。有1项不符合规定扣2.5分（夜查）。
			4	1.5.1.8院前急救与急诊衔接是否顺畅，急诊挂号处有无与院前急救直线电话或专线。发现救护车到达时，未及时接诊、妥善安置病人的情况，扣3分。专线电话不符要求的扣1分。
			5	1.5.1.9加强对重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备1项不符合质控要求的扣2.5分。ICU必备的急救设备及药品配备不全或一项不能正常使用扣2.5分（如供氧设施、呼吸机、吸引器、除颤器、心电监护仪等，抽1名护士启动仪器）。
			10	1.5.1.10抽查重症监护病房（ICU）病历的书写质量，病历数为1/2总床位数，抽查2名医生操作考试（如徒手心肺复苏），1人操作不合格扣4分，1份病历书写未达到甲级病历扣2分。
	（2）加强临床检验管理，提高质量。落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院临床实验室管理，认真开展临床实验室室内质量控制，参加临床实验室室间质量评价，提高临床检验水平。	20	2	1.5.2.1落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院临床实验室管理，建立临床实验室质量保证制度。未建立质量保证制度或质量保证制度未落实，缺少相应记录，扣2分。
			2	1.5.2.2临床实验室实行统一设置、集中管理。医院内设立多个临床实验室，未按统一的标准进行安全和质量管理；不同临床实验室开展相同的检验项目；科研实验室向临床出具检验报告且收费的，扣2分。
			1	1.5.2.3保证临床检测系统完整性和有效性，每个检验项目有完整的方法、仪器、试剂和校准品等材料说明。缺说明材料的扣1分。
			4	1.5.2.4按标准要求认真编写临床检验项目和仪器设备的操作规程并贯彻执行。缺少操作规程，或未认真贯彻执行操作规程，每项扣1分，共4分。
			2	1.5.2.5建立分析前质量保证措施，制订标本采集、储存、运输、处理规定和操作规程并认真落实。未制订操作规程或未认真落实的，扣2分。
			2	1.5.2.6建立室内质控制度，做好室内质控并作室内质控图或质控记录，有失控分析和纠正措施。无室内质控图（记录）或无失控分析和纠正措施，扣2分。
			1	1.5.2.7常用临床检验项目（血液、生化、免疫和细菌）应参加省级以上临床检验中心组织的室间质评，未参加的扣1分。
			2	1.5.2.8检验仪器或主要辅助设备应定期校准，未定期校准或校准记录不全，扣2分。
			1	1.5.2.9出具检验报告并收费的PCR实验室必须通过验收后才能开展相应项目，未通过验收或开展验收以外的项目扣1分。
			3	1.5.2.10按照实验室安全和质量要求做好内务管理，记录应及时、完整、符合要求，如冰箱记录等。未做好管理工作，记录不符合要求，每项扣1分，共3分。
	（3）进一步强化医院临床放射科管理，强化临床放射科质量控制，提高放射诊断和技术水平。	20	2	1.5.3.1建立独立的放射科，建立放射科统一管理制度，建立质量保证制度。未建立统一管理，或无质量保证制度，或缺少相应记录，扣2分；
			2	1.5.3.2岗位设置合理，科室人员持证上岗，专业人员定期培训。无岗位设置表，或无上岗证，或无培训记录，扣2分。
			3	1.5.3.3建立质量管理及评价控制制度。无规章制度或不全扣1分；无岗位职责或不全扣1分；无操作常规或不全扣1分。?
			2	1.5.3.4制订并遵守环境安全管理制度以及设备保养、检修制度。无射线有害标志，或无科室引导标示或不清，或红灯标示不清，或无防护措施，或无设备保养、维修记录，扣2分。
			3	1.5.3.5建立并执行医学影像报告制度、审核和签发制度、更正报告制度、集体读片会制度。凡少一项，扣1分。
			2	1.5.3.6按上海市放射诊断质控中心要求进行各项质控标准的自查、记录和统计。凡无自查记录，或无统计，扣2分。
			2	1.5.3.7服务项目满足临床需要。凡开展项目不全或预约时间超过规定，扣2分。
			2	1.5.3.8提供24小时的急诊服务。无急诊记录和统计，或无床旁摄片记录和统计，或无应急预案措施和记录，扣2分。
			2	1.5.3.9提高临床服务效率，尽力缩短报告时间，急诊不超过30分钟，门诊报告不超过2小时，各种造影、CT、MRI以及住院报告不超过2个工作日。凡报告时限超时，扣2分。
	（4）加强病理管理，落实《上海市临床病理质控手册》，提高质量。	20	2	1.5.4.1独立出具病理诊断报告的病理医师不具有相应资质，扣2分。
			2	1.5.4.2人员配置结构不合理，无诊断医师或无专职技术员，扣2分。
			2	1.5.4.3科内疑难病理讨论或送外院会诊无记录，扣2分。
			2	1.5.4.4开展与应用的特殊染色及免疫组化方法三级医院在20种以下，二甲医院在10种以下，扣2分。
			2	1.5.4.5常规切片质量优良率达不到90%以上，扣2分。
			2	1.5.4.6不能开展冰冻切片快速诊断，扣2分。
			2	1.5.4.7常规病理组织诊断报告超出5个工作日、术中快速病理诊断报告不能在30分钟内完成，需推迟的疑难病例诊断报告无书面告知，扣2分。
			2	1.5.4.8无标本签收、核对，病理切片及蜡块借阅制度，扣2分。
			2	1.5.4.9有毒试剂直接排放下水道，废弃标本及物品的处理程序不符合医院感染管理制度和要求，扣2分。
			2	1.5.4.10无试剂保管使用的制度，剧毒试剂和易爆物品无专门储存，双人双锁，扣2分。
（5）加强临床用血管理，提高质量。贯彻《献血法》、落实《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》要求，强化临床科学合理用血，严格血液资源和临床输血管理，提高输血服务水平和输血治疗质量。	20	2	1.5.5.1未按要求成立临床输血管理委员会，或临床输血管理委员会主任不是院长或主管副院长，扣2分。
		2	1.5.5.2未建立科学合理用血的管理和考评制度，未履行临床输血质量的监测和督改职责，成分输血率＜95%，扣2分；自身输血率＜10%，扣1分。
		3	1.5.5.3未经卫生行政部门批准擅自采血（自身输血除外），扣3分；
		3	1.5.5.4使用不符合质控要求的冰箱存放血液及其制品，扣3分；贮血冰箱无定时温度记录、擦拭消毒记录、空气培养记录，扣1.5分。
		3	1.5.5.5输血实验室采用平板法进行血型鉴定和交叉配血操作，扣3分；未按质控要求使用两种以上介质交叉配血，扣1.5分。
		2	1.5.5.6未严格按指征进行输血治疗，输血前检查项目不完整，扣2分。
		3	1.5.5.7未建立并执行临床输血审批制度，无《临床输血申请书》，扣3分；缺失严重或未按规定审批，扣1.5分。
		2	1.5.5.8未履行输血风险告知义务，无《输血治疗同意书》或签署时间晚于输血时间，扣2分。
（6）加强医院感染管理工作，重点加强手术室、产房、重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生儿室、内窥镜室等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。	40	3	1.5.6.1医院感染管理委员会：每年至少两次会议，主任委员主持会议，到会人员不少于3/4，研究并落实处置本医院的具体问题。
		4	1.5.6.2医院感染管理部门：按照《医院感染管理办法》的要求成立医院感染管理科；配备人数符合要求；专职人员按规定参加年度培训；至少1名专或兼职感染病或其他临床专业或微生物学专业人员参加感染管理工作。
		2	1.5.6.3医院感染培训：每年至少2次全院培训，新职工培训并考核（1分）；6类重点人群（ICU、手术室和供应室护士长、微生物实验室、ICU和感染性疾病科负责人）按要求参加医院感染培训（1分）。
		2	1.5.6.4医院感染病例监测：全院性每季度第一个月监测、总结并向院长报告和向医务人员反馈、及时上报至质控中心、有漏报率监测。
		3	1.5.6.5ICU医院感染专项监测：对全部ICU监测、填表完整、项目记录准确、漏报率监测、总结并反馈给医务人员、及时上报至质控中心。
		2	1.5.6.6医院感染暴发：有报告制度和处置预案；医生、护士和微生物人员能正确认识。
		2	1.5.6.7医院感染诊断：医生和护士能正确回答医院感染及常见类型的定义与诊断标准。
		3	1.5.6.8病原学诊断和耐药性监测：医院内下呼吸道感染微生物标本送检率>80%；血培养病人当天两个部位采血比例>80%；对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈。
		1	1.5.6.9术前备皮：尽量不备皮，若必须则在手术当天或手术室内备皮。
		2	1.5.6.10围术期抗菌药物预防性使用：带药入手术室、使用时间小于3天、每年2次按要求自查、结果总结反馈和上报至质控中心。
		2	1.5.6.11医疗废物：产生部门分类正确，使用锐器盒，微生物室细菌培养物按要求进行压力蒸气灭菌，医疗废物存放地符合要求并有交接登记。
		1	1.5.6.12手术室：分区、布局与流程合理；有科学的感染控制制度并严格实施。
		1	1.5.6.13产房：有科学的感染控制制度并严格实施。
		1	1.5.6.14口腔：接触血液或破损粘膜的诊疗器械如牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械，必须灭菌，尽量采用压力蒸气灭菌；用多酶清洗，结构复杂、缝隙多的器械须加超声清洗。
		1	1.5.6.15血液透析：每月血液透析液、透析用水进行微生物监测，如果结果超标有及时处理记录；一次性透析器不得重复使用。
		1	1.5.6.16感染性疾病科：发热门诊布局和流程合理，配备充足个人防护用品。
		2	1.5.6.17消毒灭菌：使用消毒/灭菌剂的部门有常规监测记录，现场测试浓度合格；呼吸机及配件的清洗、消毒制度科学合理并遵守实施。
		2	1.5.6.18内镜：软式内镜（胃镜、肠镜、支气管镜等）的清洗、消毒符合要求；需灭菌的内镜（腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜）及其配件：有酶洗和灭菌制度并正确实施。
		1	1.5.6.19传染病报告：按照要求及时、准确完成传染病报告。
		1	1.5.6.20职业防护：医务人员锐器伤的处置制度，有登记、追踪记录和原因分析与改进措施。
		3	1.5.6.21医院感染控制手册：按照质控中心要求完成，包括一系列的医院感染控制相关制度和标准操作规程（SOP），评分依据：项目内容符合要求、版面清晰可读性强、内容科学合理、条款要求符合本院实际、有关文件发放至相关部门、医务人员了解相应的内容。
6、加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全。严格对大型医用设备、器官移植技术、介入技术、人工关节等高新技术的准入和临床应用管理。严格执行本市开展新技术的规定和《关于印发<冠心病介入诊疗技术管理规范（试行）>等8项专项技术管理规范的通知》（沪卫医政（2006）120号）。	20	10	1.6.1对照卫生部2007年5月关于本市器官移植定点单位的批文，检查是否仍有未列入批准名单仍在开展器官移植的情况，如存在以上违规情况扣10分。
		5	1.6.2违反国家和本市有关规定开展医学新技术的，发现一例扣5分。
		5	1.6.3检查医院涉及2007年本市首批8项专项技术的相关情况（冠心病介入诊疗技术、白内障超声乳化技术、面部轮廓整形技术、血液透析技术、临床基因扩增检验技术、高强度聚焦超声技术、医用高压氧治疗技术、心脏导管消融技术）。2007年1月4日前已开展上述专项技术的医院，如果在2007年6月1日申报截止日前没有提出申请或我局决定不予准入的，应停止开展相应的专项技术。2007年1月4日前尚未开展上述专项技术的医院，在本院《医疗机构执业许可证》相应诊疗科目下登记专项技术项目之前均不得开展上述专项技术。发现有1例违反上述情况则扣5分。
7、坚持合理检查、合理用药、因病施治，严格控制、规范使用高值耗材和贵重药品。继续认真落实《关于本市进一步实施医疗机构间医学影像检查、医学检验互认工作的指导意见》（沪卫医政（2006）63号）文件精神，减少重复检查。	10	2	1.7.1医院是否根据卫生局文件要求，建立互认检查结果的院内工作制度，并对本院互认工作总体情况和节约费用进行相应的阶段性小结和统计（至少每半年1次）。如发现未建立工作制度或前6个月无相应小结资料，则扣2分。
		8	1.7.2以上第4点中查40份运行病历、40份出院病历、15份门诊病历内涵质量的同时，查其是否存在不执行互认检查结果要求的情况，发现1例扣1分；查其是否存在不合理使用贵重药品和高值耗材的情况，发现1例扣2分。
8、加强临床药事管理，建立健全医疗机构药事管理专业组织，严格执行《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》	70	10	1.8.1 建立健全医疗机构药事管理专业组织和相应的工作制度，并按照《医疗机构药事管理暂行规定》规定的职责开展工作。 药事管理专业组织（包括药事管理委员会、药品质量管理小组、麻醉精神药品管理小组、药品不良反应监测管理小组、抗菌药物临床应用管理小组）成立正式文件缺一个扣2分。 药事委员会成员资质和分工（副主任必须有药学人员），不合理各扣2分。 无药事委员会工作制度，扣2分。 无药事委员会会议原始记录（每年不少于2次），少一次扣5分。
		5	1.8.2 规范医疗机构药品采购行为，同一通用名称药品的品种，注射剂和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。抽注射和口服药品各10个，发现一个扣1分，扣完为止。
		5	1.8.3　　加强对贵重药品的管理，建立贵重药品使用监测与预警制度，重点强化抗菌药物、血液制品、心血管药物、抗肿瘤药物、生物制剂贵重品种的使用管理。 无制度扣5分，无按制度监测管理的运行记录扣5分，监测管理运行记录不全扣2分。 无贵重药品目录，扣5分。 抽查贵重药品中抗菌药物、血液制品、心血管药物、抗肿瘤药物、生物制剂各一个，查看帐物相符情况，发现一个不符扣1分。
		20	1.8.4　　严格执行《处方管理办法》，组织开展医务人员《处方管理办法》的培训，加强处方规范化管理，药品实行通用名称，开展处方点评，登记并通报不合理处方。医师开具电子处方，必须同时打印纸质处方并签名或者加盖签章。 无培训记录，扣2分。 处方未实行通用名称，扣5分。 无处方点评记录，扣2分。 无不合理处方登记、通报记录，扣5分。 电子处方未同时打印纸质处方并由医师签名或者加盖签章，扣10分。
		5	1.8.5　　加强对医疗机构内部麻醉药品、精神药品和易制毒化学品的规范使用和管理。 麻醉药品、精神药品使用和管理制度与最新法律法规不符，扣2.5分。 查麻醉药品、精神药品和易制毒化学品购买和分发记录，不合格各扣2.5分。 查麻醉药品、精神药品处方50张，一张不合格扣1分。
		20	1.8.6严格执行《上海市〈抗菌药物临床应用指导原则〉实施细则（试行）》（沪卫医政[2006]121号），开展抗菌药物临床应用和细菌耐药性监测，对不合理应用抗菌药物的行为及时予以干预，组织开展医务人员培训，提高抗菌药物临床应用水平。 根据《上海市〈抗菌药物临床应用指导原则〉实施细则（试行）》进行检查： “抗菌药物临床应用管理考核项目”10分。 “住院患者抗菌药物使用情况检查项目”（抽查10份病史）10分。
		5	1.8.7　　培养临床药师，建立临床药师培养制度和工作制度，明确临床药师的工作责任和任务。实施临床用药监控，加强药品不良反应与药害事故的监测与报告。 查临床药师人数，不合格扣1分。 无临床药师培养制度，扣1分。 无临床药师工作制度，扣1分。 无按临床药师工作制度进行下临床工作的记录，扣2.5分。 查过去1年ADR原始报告，报告数每年应达到床位数的10%以上，每少10份扣1分， 扣完5分为止。
9、加强护理管理、提高护理服务意识、水平、质量和职业技术能力	60	10	1.9.1护理服务满意率调查：住院病人满意度调查内容为巡视、观察、服务、技术、沟通、宣教、环境等，门诊病人满意度调查内容为等候时间、服务态度、诊室环境等，问卷调查住院病人30位和门诊病人10位，每位病人满分为0.25分。
		30	1.9.2抽查2名危重病人护理质量，有1项不符合要求扣1分；抽查5名Ⅰ、Ⅱ级护理病人的基础护理质量，有1项不符合要求扣1分。
		20	1.9.3抽考ICU和普通病房各2名护士操作及相关理论（简易呼吸机、除颤器气管插管套管内吸痰、口腔护理及输血、吸氧、胃肠减压等熟练操作情况及相关操作注意事项），1人不合格扣5分。
10、加强医疗安全防范和纠纷处置力度，从源头上预防医疗事故的发生，严格执行医疗事故报告制度好医疗纠纷登记制度。对查实有瞒报、漏报重大医疗纠纷、医疗事故现象的医院要予以通报批评；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。贯彻落实市政府《关于本市实施医疗责任保险的意见》。	35	10	1.10.1　　通过三种途径解决的医疗事故争议、发生补赔偿的医疗纠纷以及越级信访或领导要求督办的纠纷是否据实登记，发现漏登记1起扣5分，未制作医疗纠纷登记索引表扣1分，登记内容包括纠纷办调查笔录、当事人陈述意见、科室讨论意见、院内处理意见、整改落实情况、处理结果通报解释以及分管院长意见共七项，漏登记一项内容扣0.2分。根据市、区医疗事故处理办要求完成医疗纠纷和事故月报表，少报一次扣5分，未按时上报一次扣2分。
		10	1.10.2 检查年度内定性的医疗事故是否据实报告，发现漏报1例扣5分，发现超过规定时间上报1例扣2分，报告书内容包括责任科室认定、责任人认定、责任人资料、科室整改措施、医院对责任人的处理结果、分管院长意见六项内容缺一项扣0.2分。
		10	1.10.3 发现1起重大医疗纠纷瞒报10分、漏报的扣5分；发现1起医疗事故瞒报10分，漏报的扣5分。
		5	1.10.4 公立性医疗机构和城镇职工基本医疗保险定点医疗机构未参加医疗事故责任保险的扣5分；投保的保险公司不符合相应资质要求的扣5分。
11、按照《上海市卫生局关于推进上海市医院办事公开制度的工作意见（试行）》（沪卫办[2006]46号）要求，落实办事公开制度的管理体制和工作机制，拓展办事公开的工作形式，完善公开的信息内容。	10	2	1.11.1公开制度： 有办事公开制度的责任主体和责任人。0.5分 有医院办事公开的信息目录。0.5分 建立办事公开的信息审核、更新维护制度和工作程序。1分
		3	1.11.2公开形式：（二、三级医疗机构） 建立公示栏、宣传橱窗、电子屏幕。1分 建立医院自有网站。0.5分 有电子触摸屏查询系统。0.5分 服务窗口发放办事公开和健康宣传资料。1分
		5	1.11.3公开内容： 医院执业登记注册的主要事项，包括：医院名称、地址、主要负责人姓名、所有制形式、诊疗科目、床位数、职能科室设置、核准的大型医用设备和新技术等。1分 门急诊就诊程序、入院程序。1分 医疗服务价格和收费信息（具体要求参见规财处督查内容），本处不计分。 门诊各科（包括专家、专科）医生的安排。1分 本院执业医师、执业护士注册基本情况查询。1分 院长信箱、医疗服务投诉信箱、投诉、咨询电话号码。1分
（二）开展精神文明创建活动，加强医院文化建设，改进服务流程，提高服务意识，改善服务态度，方便病人就医，加强职业道德教育，建立医德档案制度，创建平安医院，优化就诊环境和医疗执业环境。	1、开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风。	10	10	2.1开展精神文明创建活动，有创建计划及总结，5分；开展先进典型学习宣传教育活动，有具体内容及相关记录，5分。无年度创建计划扣3分，无年度工作总结扣2分，未开展先进典型学习宣传教育活动扣5分，内容、记录不全扣0.5分-3分。
	2、加强医院文化建设，强调忠诚的服务精神和人道的服务文化。	5	5	2.2重视并开展医院文化建设，包括医院的物质文化建设、精神文化建设。每一问题扣1分。
	3、优化流程，简化环节。	20	20	2.3加强窗口服务管理，创新窗口便民方式；配备相当工作力量，提高窗口工作效率，缩短患者等候时间。 根据市卫生系统文明单位考核标准检查。各窗口文明规范服务为检查重点，工作人员知晓窗口规范（随机抽查问答），检查范围包括门急诊及住院部。 每一问题扣0.5分。
	4、布局合理，标识规范。	5	5	2.4科室楼层布局合理，标识指示规范清晰、醒目易懂。 根据市卫生系统文明单位考核标准检查。 检查范围包括门急诊、住院部，重点查看门急诊区域。 每一问题扣0.5分。 标识用字检查按《上海市卫生系统语言文字规范要求》中用字的一般要求检查。5例以下扣1分，5例以上扣2分。（符合特殊要求除外）
	5、就医环境，整洁温馨。	15	15	2.5内外环境整洁、舒适；服务诊区安全、温馨。公共场所开展控烟，门急诊、病区有健康教育宣传载体。 根据市卫生系统文明单位考核标准检查。 检查范围包括外部环境、门急诊及病区的内部环境等。保护病人隐私的落实情况属该检查项目内容。 每一问题扣0.5分。
	6、服务态度良好，语言文明规范。	15	15	2.6不说服务忌语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，落实“首诊负责制”和“首问负责制”，窗口人员“首句使用普通话”。 根据市卫生系统文明单位考核标准检查。 检查对象包括医院编制内职工及非编制内后勤服务人员。 每一问题扣0.5分。
	7、注重仪表，遵时守纪。	5	5	2.7服装整洁，遵时守纪；佩证上岗，接受监督。 根据市卫生系统文明单位考核标准检查。 检查对象包括医院编制内职工及非编制内后勤服务人员。 每一问题扣0.5分。
	8、便民措施，实际有效。	15	15	2.8提供无障碍通道，有茶水供应，候诊椅完好，有保洁，有电话，有轮椅，有饮水设备，有创新挂号方式，双休日办理出入院手续，提供检查预约服务等。 根据市卫生系统文明单位考核标准检查。 检查范围以门急诊各服务窗口为主，包括病房。 每一问题扣0.5分。
	9、贯彻落实2002年下发的“上海市医疗卫生人员职业道德规范守则”。	5	5	2.9贯彻落实《上海市医疗卫生人员职业道德规范守则》，加强职业道德教育。 员工知晓医疗卫生工作人员的共同职业道德准则：全心全意、为民服务，救死扶伤、忠于职守，钻研技术、精益求精，严守秘密、一视同仁，举止端庄、文明礼貌，廉洁奉公、不谋私利。 单位积极开展职业道德教育，有具体内容，有记录。 每一问题扣1分。
	10、贯彻落实《关于在全市卫生系统建立医德档案制度的通知》。	5	5	2.10贯彻落实《关于在全市卫生系统建立医德档案制度的通知》，建立医德档案制度，执行医德档案与医务人员绩效考核、岗位聘用和奖惩处理相挂钩。根据通知中有关要求，根据医院实际情况进行检查。 有根据本单位实际情况建立的“《关于在全市卫生系统建立医德档案制度的通知》的实施意见”，或有按实际情况或需求建立（制订）的医德档案制度，有其中之一者即不扣分。没有者扣3分。 有独立的，或相应的，院内实际通用的奖惩、考核标准，有其中之一即可。其中相应的或通用的，必须提供有关规定或说明，证明其与医德档案之间的关联性与可操作性。 未建立医德档案制度的，扣5分；其他每一问题扣0.5分。
	11、创建平安医院，优化医疗执业环境。落实安全生产、消防安全、治安防范等责任制。强化治安防范工作，建立和完善各项安全措施。	10	2	2.11.1　　有领导专门负责或成立专门机构负责医院“创安”工作，未落实扣2分。
			3	2.11.2　　积极防止和及时处置“医闹”和化解医患矛盾，不符合要求的扣3分。
			2	2.11.3 层层落实安全生产、消防、治安防范责任制，不落实扣1分。 安全管理基础台账不齐全、三级安全管理网络不健全扣0.5。 医院火警应急预案不完善扣0.5分。
			3	2.11.4 建立健全各项安全管理制度，操作规程，相关的制度不齐全不规范扣0.4分。 消防器材失效、配置不齐全扣0.3分。 消防标志不醒目、应急灯不完好扣0.3分。 消防通道不畅通扣0.3分。 重点设备的操作运行不规范扣0.4分。 特种作业人员持证率<100%扣0.3分。 财务、药品、危险品、库房等重要部门按规定配齐技术防范等措施，不符要求扣1分。 积极做好“防盗防抢”工作，未落实扣0.5分。
（三）加强财务管理，规范收支管理，完善分配办法，控制医药费用。严格医药费用管理，杜绝不合理收费。	1、坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”	15	15	3.1发现任何设立账外账、小金库行为的扣10分。
	2、建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。	20	10	3.2.1未建立重大经济事项领导负责制的扣10分。
			5	3.2.2分级负责不完善，责任不到人的扣5分。
			5	3.2.3重大经济项目决策科学性不完善的扣5分。
	3、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理、堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。	15	15	3.3是否建立了完善、规范的物资管理制度；是否建立了成本核算制度；是否通过实施成本核算取得了明显的成本控制效果；是否对非临床医技科室制定了成本核算指标，核算其运行成本。有1项没有做到，扣5分。
	4、加强综合绩效考核，突出服务质量、数量和职业道德，建立科学的激励约束机制。建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。	10	10	3.4收入分配的原则、标准、程序是否公开透明，是否体现了按劳分配、效率优先、兼顾公平以及分配不得与药品收入挂钩的原则；是否建立了科学、详实、可操作的分配考核指标；是否取消了科室承包、开单提成、奖金分配与科室收入直接挂钩。有1项没有做到，扣5分。
	5、提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，建立患者医药费用控制指标。	10	4	3.5.1经济管理制度不完善的扣4分。
			3	3.5.2预决算分析监督管理不齐全的扣3分。
			3	3.5.3无患者医药费用控制指标的扣3分。
	6、严格执行国家有关药品、医疗耗材集中招标采购的制度和规定，严禁擅自采购非中标药品、医疗耗材。发挥全市统一的医药采购公共信息技术服务平台功能，医疗机构必须通过该平台进行药品采购，网上采购量应达到总采购量的90%以上。	25	20	3.6.1检查上月通过市药品采购公共信息技术服务管理平台进行药品采购的金额是否达到同期药品支出（药品费）的90%以上，未达到90%的扣20分。
			5	3.6.2对中标候选品种遴选、中标药品签约和履行合同及回款等环节的管理要求的执行情况，未实施，扣5分。
	7、严格执行国家药品、医疗耗材价格政策和医疗服务项目价格。禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。	25	25	3.7随机抽查25份外科手术出院病人的收费清单，与当地收费项目和收费标准进行核对。药品价格是否以实际购入价为基础，按规定的加价率制定零售价。发现一项违规收费扣5分。
	8、向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。	10	10	3.8在门诊大厅和出院处现场检查是否按照《关于进一步加强医疗机构医疗服务和药品价格管理的通知》（沪卫财收[2004]13号）文件要求，建立了价格公示制、查询制、费用清单制。发现上述1例未实施，扣5分。
	9、严格执行住院患者费用一日清制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。	10	10	3.9在出入院处或病区现场检查是否按照《关于进一步加强医疗机构医疗服务和药品价格管理的通知》（沪卫财收[2004]13号）文件要求，执行住院患者费用每日清制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。发现上述1例未实施，扣5分。
	10、接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。	5	5	3.10通过查阅资料、现场察看和电话回访的形式检查医院落实情况，发现一项未落实扣5分。
	11、完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。	5	5	3.11通过查阅资料、现场察看检查医院落实情况，发现一项未落实扣5分。
（四）转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，构建和谐医患关系，树立社会主义荣辱观，纠正损害群众利益的不正之风。	1、不断增强医疗卫生从业人员的自律意识。	20	20	4.1是否运用典型案例教育警示医务人员（未开展教育活动的扣10分）。运用专题报告、座谈讨论、宣传栏等多种形式广泛教育（查记录、资料。教育方法简单、形式单调、效果不好的扣5分）。干部、职工群众受教育的面（抽查10－15人，受教育面低于98%的扣5分）。?
	2、严格规范医疗服务行为。	20	20	4.2是否严格规范医疗服务行为，促进因病施治、合理检查、合理用药（结合业务、行风检查，综合评分。发现一起扣5分）。整改情况（对存在的问题未及时整改或没有作出整改安排的，扣5分）。???????????????????????????
	3、维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选举权。	20	20	4.3设立举报箱（未设立的扣5分）。公布举报电话、投诉渠道（未公布的扣5分）。建立信访、投诉受理制度（未建立或不明确的扣5分）。及时处理信访、投诉，加强医患沟通（未及时处理的扣5分）。
	4、严肃查处违纪行为。	20	20	4.4是否规范医务人员收入分配制度（分配与药品、检查直接挂钩的扣10分）。查处开单提成、收受“红包”以及商业贿赂违规等违规行为（被主管部门查实的每一起口5分；被司法机关查实的每一起扣10分）。
	5、落实纠风工作责任制。	20	20	4.5　　行政主要领导为第一责任人（未明确的扣10分）.把政风行风建设纳入行政业务工作总体计划（未纳入的扣5分）。把政风行风建设纳入责任制考核内容（未纳入的扣5分）。领导班子定期研究纠风工作（1年少于4次的扣5分）。建立责任追究制度（未建立制度的扣5分）。
（五）进一步加大医疗执业监督执法力度。	1、进一步增强医疗机构、医务人员依法、规范执业意识、依法严肃查处违法违规医疗行为.???	50	10	5.1.1查实医疗机构聘用非卫生技术人员从事医疗执业活动，每查实1人，扣2分。
			10	5.1.2查实医疗机构超出诊疗科目执业，每超出诊疗科目一项（包括擅自开展性病诊疗活动），扣2分。
			10	5.1.3查实医疗机构或其医务人员出租或承包科室，扣10分。
			10	5.1.4查实医疗机构利用B超非法鉴定胎儿性别和选择性别的终止妊娠，每发现一例，扣2分。
			10	5.1.5医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。发现一例不符合规定扣2分（现场查阅医师外出会诊登记记录）。
	2、加强医疗临床用血监督，保障用血安全.	10	5	5.2.1查阅2007年临床用血记录，发现未经许可自采自供扣10分。
			5	5.2.2查阅2007年临床用血记录，紧急临床用血未按规定上报的，每查实一例，扣2分。
	3、严格执行《医疗广告管理办法》，依法查处医疗机构发布违法违规医疗广告行为。	20	10	5.3.1医疗机构未取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告，每查实一件，扣5分。
			6	5.3.2医疗机构擅自篡改《医疗广告审查证明》核准内容发布医疗广告，每查实一件，扣2分。
			4	5.3.3未经备案，擅自组织义诊活动的，发现一例扣4分。
	4、严厉打击雇佣医托的行为。	10	10	5.4医疗机构雇佣医托招揽患者，查实一例，扣10分。
	第（五）项“进一步加大医疗执业监督执法力度”的检查方式除注明外，均通过查阅2007年市、区卫生监督处罚卷宗和医疗机构不良执业行为积分卷宗的方式进行评分。