中华民国九十四年七月十三日中央健康保险局健保医字第0940017934号公告修正发布名称及全文12点(原名称：全民健康保险家庭医师整合性照护制度九十三年度试办计划)
壹、计划依据
本计划依据全民健康保险医疗费用支付标准总则办理。
贰、计划目的
一、建立家庭医师制度，提供民众周全性、协调性与持续性的服务。
二、以民众健康为导向，建立以病人为中心的医疗观念，提升医疗服务品质。
叁、预算来源
本计划之预算来自全民健康保险西医基层医疗给付费用总额，采专款专用方式办理，不列入地区总额分配。
肆、推动策略
一、成立社区医疗群，以群体力量提供服务。
二、民众可选择社区医疗群之医师登记为家庭医师，但不限制民众就医之选择。
三、提供适当诱因，以促成家庭医师制度之形成。
伍、社区医疗群之组织运作
一、组织方式可采下列两种型式：
(一)甲型：以同一地区特约西医诊所5至10家为单位组成，其中一半以上医师需具有内科、外科、妇产科、小儿科或家庭医学科专科医师资格，并应与1家特约医院(以地区医院或区域医院为原则)作为合作对象，开办共同照护门诊，建立以社区为范畴、以民众为对象的社区照护网络。
(二)乙型以同一地区特约西医诊所5至10家为单位组成；其中至少需有1/5以上医师(四舍五入)具有家庭医学科专科医师资格，并应与特约医院建立转诊及合作机制。或与1家特约医院(以地区医院或区域医院为原则)作为合作对象，开办共同照护门诊。
二、若联合诊所具有5位专任医师以上，且结合该地区其它3家特约诊所以上者，得共同参与本计划，惟1家联合诊所限成立1个社区医疗群且所有医师须加入同一社区医疗群。
三、社区医疗群之组成区域范围，以符合社区民众生活圈【以同一乡(镇)、市(区)】为原则，并由中央健康保险局(以下简称本局)各分局依实际情形认定。
四、设立会员24小时紧急咨询专线参与试办计划之社区医疗群，应共同提供24小时紧急电话咨询服务，提供家户登录之会员于紧急状况发生时，能立即获得医疗咨询服务，此方式除可掌握病患最佳医治时间外，并可进一步减少民众就医需求。
五、社区医疗群应建立医疗照护品质提升及转诊机制
(一)甲型及乙型社区医疗群采「共同照护门诊」模式者，其运作如下：参与试办计划之基层诊所医师与1家特约医院作为合作对象，应由合作医院聘为兼任医师，每位医师每2周至少半天到合作医院开设共同照护门诊(不限看诊其转诊对象)，其中共同照护门诊亦可部分时间以家户会员病房巡诊、个案研讨与社区卫教宣导等代替，且必须建立基层诊所医师间平行照会。
(二)乙型社区医疗群采转诊模式者，其运作如下：参与试办计划之基层诊所医师如未与特约医院作为合作对象，必须建立基层诊所医师间平行转诊机制，并提出与后送医院间之转诊及合作计划(含括安排病人转诊、追踪病人转诊至后送医院治疗结果，及病人转回后之追踪治疗等)，以及医疗品质提升计划。
六、成立计划执行中心
(一)社区医疗群应成立计划执行中心，并以基层诊所医师中具有家庭医学科专科医师资格者担任负责人为原则，负责该计划之申请、管理及监督成员之加入与退出、运作与协调及计划经费之申请与分配。为利有效使用资源，降低管理成本，各社区医疗群亦可于西医基层总额支付制度执行委员会各区分会或各地区医师公会内，成立联合计划执行中心。
(二)协助处理转介病人及个案管理计划执行中心除负责计划申请、管理及监督成员之加入与退出、运作与协调及及计划经费之申请与分配外，并应协助处理安排病人转诊、追踪转诊病人治疗结果，及病人转回后之追踪治疗，以提供适切、连续性医疗照护。
七、1家医院与5个社区医疗群合作为原则，由本局各分局考量合作医院辅导社区医疗群运作之能力，予以增减。
八、家户会员健康资料应予建文件
(一)建文件字段数据可参考本试办计划所附表单(窗体中有＊注记者为必填字段)，并由各社区医疗群依其所需自行或由合作医院开发及使用。
(二)合作医院应配合修改信息系统，以配合连结及运用，若社区医疗群未与固定医院合作组成社区医疗群者，其计划执行中心应负责各基层诊所健康家户信息系统建立与基层医师团队医师间之信息系统连结及运用。
(三)基层诊所医师间所登录之健康家户档案数据，应于符合计算机处理个人数据保护法之规范下共享，并注意网络安全以保障个人隐私。
九、偏远地区可视其医疗资源状况另予考量。
十、社区医疗群得与其它医事服务机构合作，以提供完整性、连续性之医疗，并提高用药品质。
十一、社区医疗群用药安全
(一)近程目标：家户数据必须包括：1.病人过去重要病史2.药品过敏信息3.长期服用之药品名称。
(二)长程目标：在社区医疗群与协办医院之转介数据中，应能查询病人最近在院所就诊之处方，以方便病人提供用药信息之参考。
(三)病人于群外就医时，得在病人同意下，以电话或传真之方式，请所属医疗群提供家户数据之用药信息，以供群外医师诊治之参考。
(四)前项若涉及信息安全之问题，另订规范处理之。
陆、医院及医师参与试办计划资格
一、对医院及医师之共同基本要求
(一)参与试办计划之特约院所或医师于参与试办计划之日起前2年内，并无全民健康保险特约医事服务机构特约及管理办法第34条至第35条中各条所列违规情事之一且经本局处分者。
(二)1年内没有自动退出本试办计划之纪录。
(三)2年内没有经核定终止试办计划合约或试办计划不予续约之纪录。
二、参与试办计划之基层诊所医师资格。
(一)应于申请本计划前，业于现址执业且与本保险特约至少1年以上。
(二)应于申请本计划前完成20户及60人以上之健康家庭家户档案(含加入健康家庭会员同意书)建檔。
(三)应制作家庭会员权利义务说明书，告知本试办计划内容及其权益、义务(含24小时紧急咨询电话)，民众要求登记为会员不得拒绝。
(四)医师于实施计划期间应参与中央卫生主管机关认可之机构或团体所举办之相关训练课程并取得证明，其训练课程内容及时数由中央卫生主管机关订之。
(五)前开中央卫生主管机关所订之相关训练课程及认证事宜，基层诊所医师应于中央卫生主管机关公布后或计划核可后6个月内完成认证，若无法于期限内取得认证者，取消参与试办计划资格。
三、参与试办计划之医院资格须位于计划涵盖地区(以符合社区民众生活圈为原则)，且经本局同意办理本保险住诊业务之医院(以地区医院或区域医院为原则)。
四、与社区医疗群合作之其它特约医事服务机构，依现行全民健康保险相关法规办理。
五、试办计划期间社区医疗群成员之加入及退出机制
(一)基层诊所医师可中途加入或自动退出，惟应将家户会员妥善处理(包括于1个月前通知家户会员、家户会员数据转交计划执行中心保存及介绍社区医疗群其它医师等)。
(二)合作医院亦可更换，惟需事先谈妥接续合作医院。
(三)参与试办计划之特约院所或医师于参与试办计划期间有全民健康保险特约医事服务机构特约及管理办法第34条至第35条中各条所列违规情事之一且经本局处分者，应退出本试办计划，退出后2年内不得再参与本试办计划。
(四)社区医疗群之组成，如特约院所距离分布过于零散或距离太远，经本局各分局实际认定不符社区民众生活圈者，本局将实时终止计划合约，且该社区医疗群各特约院所应退出本试办计划。
(五)变更后社区医疗群之组成仍需符合参与试办计划之规定。另成员变动情形将列为次年续办参考，退出后1年内不得再参与本计划。
(六)基层诊所医师得于计划合约期满后，重新组成社区医疗群，不受自动退出后1年内不得再参与试办计划之限制。
六、保险对象资格
(一)凡加入全民健康保险之民众，应以家户为单位选择参与本计划之诊所医师登记为家庭医师，惟登记前半年该家户成员至少1人应于该医师处至少就诊1次。
(二)1人限登记1位家庭医师，同一家户成员以登记于同一位家庭医师为原则。
柒、费用支付方式参与试办计划之社区医疗群，得自行选择任一下列支付方案，作为计画经费支应原则：
一、A型支付方案
(一)社区医疗群原有之医疗服务及预防保健服务，依现行全民健康保险医疗费用支付标准及总额支付制度相关规定给付，并由各医疗院所自行申报，费用拨入个别账户。
(二)共同照护门诊每半天定额给付2,000至3,000元(家户会员病房巡诊、个案研讨与社区卫教宣导每次给付以2000元为上限)，该项费用限社区医疗群组织方式，系采甲、乙型且与1家合作医院开设共同照护门诊者申请，由执行中心依实际执行情况按月申报，并拨入执行中心账户，(或依计划执行中心之申请拨入各基层诊所)。
(三)健康管理费(包括基层院所与合作医院提供家户/个人建文件资料与更新、社区医疗群自行设计之预防保健服务、卫生教育、双向转诊、24小时电话咨询、计划运作、信息辅助系统、经理人/管理人行政管理、人员训练等，由基层诊所医师与合作医院自行协商费用比率)，按登录会员人数每人全年支付健康管理费350至450元(照护期间6个月(含)以下者，按照护月数比例支付，照护期间超过6个月以上者，按全年支付)，每位基层诊所医师每年平均照护会员人数以1,000人为上限，本项费用由执行中心依实际执行情况按月申报，并拨入执行中心账户(或依计划执行中心之申请拨入各基层诊所)。
(四)于每月支付费用时，将保留上述(二)及(三)项费用(合称医疗照护费用)20％作为品质提升费用，按各该计划费用评核指标项目达成比例计算，于合约期满时拨付计划执行中心，以鼓励院所投入资源于提升医疗服务品质。
(五)全年计划总经费以350万元为上限。
二、B型支付方案
(一)与A型之(一)相同。
(二)社区医疗群登录家户会员实际申报西医门诊医疗费用(AE)与以风险校正模式预估之西医门诊医疗费用(VC)之间差额的1.5倍回馈社区医疗群，拨入执行中心账户，计算原则如下：
1.若AE＜VC，则两者差额的1.5倍回馈给社区医疗群，每年回馈金额以700万元为上限。
2.若AE＞VC或AE＜VC且两者差额的1.5倍少于200万元者，则给付健康管理费200万元。
三、C型支付方案
(一)与A型之(一)相同。
(二)前述A型、B型两种支付方式混合，不得新创支付项目与费用，由社区医疗群与本局各分局协商，并以全年计划总经费400万元为上限。
捌、预期效果及影响
一、民众方面：
(一)可获得24小时电话咨询服务。
(二)可获得整体性的初级医疗与预防保健。
(三)可获得基层门诊转介住院的持续性照顾。
(四)建立良好的医病关系，享受优质医疗服务。
二、医疗提供者方面：
(一)提供高品质的家庭医师照护，赢得病患与家属信任及卓越的声誉。
(二)专业自主性增强。
(三)建立整合性照护网，促使医疗设施及医事人力资源之有效利用。
(四)建立基层诊所与医院之合作关系。
玖、计划评核指标
一、费用支付评核指标参与试办计划之社区医疗群，不论建立医疗照护品质提升及转诊机制与费用支付采取何种方案，皆以下列项目作为费用支付评核指标，每项指标占率按指标总数平均计算，如未达指针目标值时以比例核算，惟未达该项指针目标值80％时，本项费用不予支付。社区医疗群于第1(2)年合约期满，协商下年度计划时，若原成员有变动者，只要重组的社区医疗群成员中，有1/2以上医师为第1(2)年计划成员时，即应依第2(3)年计划订定指标值。
(一)家户建檔管理比率：指定家庭医师之会员家户数据建文件管理比率达100％。
(二)会员指定率：
1.参与试办计划第1年：会员指定家庭医师之比率达该社区医疗群该年看诊总人数的10％以上。
2.参与试办计划第2年：会员指定家庭医师之比率达该社区医疗群该年看诊总人数的12％以上。
3.参与试办计划第3年以上：会员指定家庭医师之比率达该社区医疗群该年看诊总人数的13％以上。
4.以上各年目标值若大于该社区医疗群每年照护会员人数上限时，则会员人数需达该社区医疗群每年会员照护人数之上限。
(三)会员固定就诊率：会员全年70％之门诊均就诊于该社区医疗群。
(四)预防保健达标率：会员接受健保成人预防保健服务、子宫颈抹片检查比率为50％以上，或与所属健保分局辖区内之所有民众相较(以前1年受检率为比较基准)其接受健保成人预防保健服务、子宫颈抹片之比率超过10％以上。
(五)社区医疗群得依当地实际医疗需要，与本局各分局订定1～2项费用评核指针项目。例如：
1.疾病管理指标：以糖尿病为例，对于患有糖尿病之会员，其糖化血色素(HBA1C)应予控制良好。
2.西医基层总额支付制度品质确保方案之中长程指针。
二、计划执行期间评核与计划期满续约标准
(一)计划执行期间评核本局各分局应于各计划核可实施3个月后，针对各社区医疗群的家户(个人)同意书、信息系统与家户(个人)数据建文件、共同照护门诊开诊(个案研讨与卫教宣导)与转诊作业、24小时紧急谘询专线建置与使用、社区医疗群间的协调连系等情形进行辅导作业，若发现社区医疗群之运作不符合本试办计划精神者，应辅导限期改善，经辅导3个月仍未改善或仍不符本试办计划精神者，本局将终止试办计划合约，且2年内不得再加入试办计划。
(二)计划期满续约标准社区医疗群所提供之医疗服务如未达本试办计划要求者(费用支付评核指标)，除依比例核付费用外，若会员指定率未达该年目标值者(依计划第1个月至第9个月的家户会员就医数据计算)；或经本局各分局审核不予续约者，本局将不续约，且该社区医疗群各特约院所应退出本试办计划，2年内不得再加入试办计划。
拾、计划管理机制：
一、本局医务管理处负责协调总体计划架构模式与修正。
二、本局各分局负责辅导辖区社区医疗群之成立、审核计划与协调监督辖区各试办计划之执行，并得邀请医界代表(如总额执行单位)协助参与、辅导及评估。
三、各试办计划之社区医疗群应成立「计划执行中心」，负责提出试办计画之申请与该社区医疗群之医疗资源协调整合、医疗服务之提供及医疗费用之分配作业。
拾壹、试办计划申请方式参与试办计划之社区医疗群应检附计划书向本局各分局提出申请，经本局各分局同意并签订合约后实施，合约以1年为限。
拾贰、实施期程及评估
一、各试办点应于计划执行后，每半年提送执行报告(包含紧急咨询专线之使用情形、计划运作执行现况、计划评核指标执行率与社区医疗群间的协调连系情形)至本局各分局。另实施业满2年之试办点，嗣后得每年提送乙次报告。
二、本局将汇整各试办地点所提执行报告，进行整体执行成效之评估(其中包含24小时电话咨询专线之使用情形，会员就诊情形等之分析)，作为继续试办或全面实施之依据。