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各市卫生局、厅直中医医疗机构： 今年5月，国家中医药管理局医政司向各地推荐《北京市中医医院管理评价指南（（试行）实施细则及评价考核方法（草案）》，供各省（市）在组织制定本地区实施细则及评价方法时参考。 为了使我省制定的实施细则及评价方法更切合实际，同时又减少一些征求意见的环节，请你们组织所辖中医医院先试行北京市的实施细则和评价考核方法，2005年12月31日前将修改意见函告我局医政科教处，供我省制定实施细则及考核评价办法时参考。 各中医医院在开展医院管理年活动期间执行《省卫生厅关于印发江苏省医院管理年活动考核细则的通知》（苏卫医[2005]43号），省中医药局将此作为三级中医医院开展医院管理年活动成效的检查、考核和评价依据。 《北京市中医医院管理评价指南（（试行）实施细则及评价考核方法（草案）》篇幅较大，请各市卫生局和中医医院到省卫生厅网站中医医政科教处栏目下下载（网址：www.jswst.gov.cn）。 江苏省中医药局 二○○五年六月二十日 附件1 北京市中医医院管理评价指南（（试行）实施细则及评价考核评分方法（草案） 一、医院管理 （一）依法执业 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1、医院严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规和规章。 1、依法执业相关法律、法规贯彻情况，职工教育、相应制度、督促检查情况。 相关文件和传达、执行记录； 查阅会议记录； 《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国中医药条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《北京市发展中医条例》、《中华人民共和国药品管理法》等。 综合评价，无证据证明已执行相关的法律法规和规章不得分；有缺陷，扣1-3分。 2、建立、健全各项规章制度和岗位责任制。 医院的规章制度、岗位责任制及落实情况 规章制度及岗位责任制相关文件 无相关制度不得分；有相关制度但不完善，扣1-3分。 3、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务。 科室建设计划及实际落实情况； 医院计划、总结等相关资料；医院科室设置目录 无科室建设计划，不得分；有建设计划但未落实，扣1-3分。 4、按照卫生行政部门、中医药管理部门核准的诊疗科目执业，依法聘任和使用专业技术人员，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 1、执业许可证的诊疗科目范围与运行的诊疗科目一致性； 目前运行诊疗科目的执业许可证或其它证明许可的文件。 出现一项不符者不得分。 2、医院专业技术人员岗位聘用情况。 在岗专业技术人员相关资格证书与注册证书等证明文件 发现非医疗技术人员未按技术范围聘用扣1分，发现1例医疗技术人员未按专业范围聘用扣2分。 3、严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 现场抽查 发现非卫生技术人员从事医疗活动不得分。 5、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。 1、执业准入管理制度落实情况及负责部门； 准入管理的制度与措施（重点检查以下人员：ICU 、CCU的 医生护士，放射、药剂等）强制定点培训的技术人员全部培训达标，非强制定点培训的技术人员有相关培训的证明资料。 发现有不符合任职资格的，不得分；发现有超范围执业的，不得分。 2、卫生技术人员的执业资格及注册管理情况。 执业资格注册证书 发现未经注册，从事执业活动不得分；每发现一例未在规定时间内完成注册变更扣1分。 6、医务人员严格遵守医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 医务人员接受法律法规培训的情况 现场考核 通过现场医师访谈，全院共访谈不少于10名医务人员。每人不合格扣0.5分。 临床医师执行诊疗规范情况 诊疗规范性文件 通过现场医师访谈，全院共访谈不少于10名医务人员。每人不合格扣0.5分。 诊断科室医师及技术人员执行行业规范的情况 操作规范性文件 通过现场技术人员访谈，全院共访谈不少于10名。每人不合格扣0.5分。 护理人员执行护理规范的情况 护理规范性文件 通过现场护理人员访谈，全院共访谈不少于10名。每人不合格扣0.5分。 （二）医院组织机构和管理体制 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1、医院管理组织机构设置精简、合理，运行高效，并满足医院各项管理工作的需要。 |
| 医院组织机构职责能涵盖医院管理的情况。 医院组织结构模式图和各部门职责 综合考察医院各部门设置和运转情况。达不到上述要求扣1-2分。 2、医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。 1、院长负责制实行情况。 相关文件 未实行不得分。 2、院级领导从事管理与其原专业工作安排的情况； 院级领导工作日程安排 院级领导日程安排不能满足管理需要扣1-2分。 3、院级领导深入科室，尤其是深入临床一线的工作制度； 院级领导深入科室查房的制度与查房记录 院级领导不能按制度要求行政查房扣1-2分。 4、院级领导对公众接待日的情况。 院级领导公众接待日的制度与记录 未落实不得分；执行有缺陷扣1分。 3、院级领导接受设区的市级以上中医药管理部门或卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解掌握国家有关卫生及中医药管理法律、法规、规章和有关卫生及中医药政策。 1、医院领导接受法律法规培训的情况； 接受培训的证明文件。 缺一人培训证明文件扣1分。 2、院领导掌握国家有关卫生及中医药管理法律、法规、规章和有关卫生及中医药政策。 现场访谈 达不到要求扣1-3分。 4、建立院、科两级管理责任制及有效的考核评价机制，落实奖惩制度。 1、重点是职能管理部门负责人的管理目标责任制执行情况。 管理目标责任制文件及考评情况 每发现一个部门不落实扣1分。 2、科室目标管理制及执行情况。 管理目标责任制文件及考评情况 每发现一个科室管理目标责任不落实扣1分。 3、考核评价机制和奖惩制度落实情况。 相关文件资料 未进行考核评价，不得分；落实奖惩制度有缺陷，扣1-2分。 5、制定年度工作计划和中、长期发展规划，以及中医药继承发展与创新的保障措施并组织实施，保证中医医院功能任务的实现。 1、医院年度工作计划和中、长期发展规划及其科学性、可行性。 医院发展规划；评审前2年年度计划及年度总结 医院无年度工作计划扣2分；无中、长期发展规划，扣2分；年度计划及中、长期发展规划执行有不足，扣1-2分。 2、中医药继承发展与创新的保障措施能保证中医院功能任务的实现。 中医药继承发展与创新的工作总结及案例说明。 无措施不得分；有措施未很好组织实施，扣2-3分。 6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。 职工对医院管理组织机构和领导工作满意度。 满意度调查 满意度不低于85%。每下降5个百分点扣1分。 （三）人力资源管理 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1、人力资源配备应合理并满足需要，不断优化管理人员和专业技术人员的结构，专业技术人员应当具备相应岗位责任的任职资格，聘用的三级医师结构应合理。中医药专业技术人员应达到规定的比例。 1、医院人力资源配置现状与改进方案； 医院人力资源配置方案 医院无人力资源配置方案，不得分；有缺陷扣1-2分。 2、卫生技术人员配置及其结构，能否适应中医医院功能任务的需要； 卫生技术人员的配置 卫生技术人员占总人数≥70%。每减少5个百分点扣1分。 3、临床医师中三级医师的结构； 医师名册 以科室为单位，三级医师比例符合临床需要。缺少高级职称医师，不得分；比例不合理扣1-3分。 2、各管理部门负责人应当接受相应法律、法规、部门规章、卫生及中医药政策、管理知识培训，并贯彻执行。 1、职能部门负责人接受法律、法规培训管理制度及落实情况； 相关文件、参会记录或其它证明文件 缺一人培训证明文件扣1分。 2、职能部门负责人接受中医药政策、管理培训制度及落实情况； 接受培训的证明文件 缺一人培训证明文件扣1分。 3、按照中医医院建设要求，合理配备中医药专业技术人员，建立专业技术人员梯队建设制度以及中医人才培养、老中医经验继承、西医人员学习中医等继续教育制度，并组织实施。 1、中医药专业技术人员的比例、专业结构。 人事档案 中医药卫生技术人员占卫生技术人员总数≥70%。每减少5个百分点扣1分，最高扣3分。 2、临床科室专业技术人员梯队建设情况。 人事档案 无专业技术人员梯队建设制度，不得分；落实有缺陷，扣1-2分。 3、老中医经验继承工作的经费保证，制度及执行效果。 相关文件及财务预算与支付凭证 应开展而未开展老中医继承工作，不得分；计划、经费预算、落实有缺陷每项扣1分。 |
| 4、西医院校毕业生接受中医专业技术教育的情况。 人事档案及相关的学习证明材料 应开展而未开展西学中工作，不得分；计划、经费预算、落实有缺陷每项扣1分。 5、中医人才培养。 学习证明材料及财务凭证 未开展中医人才培养工作，不得分；计划、经费预算、落实有缺陷每项扣1分。 4、学科带头人的专业技术水平领先。 学科带头人的社会职务及技术奖励情况 相关证书 重点专科学科带头人未达到省市级学会专业委员会委员资格，每科扣1分。 5、护理人员的数量与梯队结构合理，满足护理质量保证的需要。 护理人员的梯队建设情况 相关资料 病房0.38名护士/每床，每增减0.02名护士/每床扣1分。 6、医技、药事人员的学历和专业技术职务满足业务工作的需要。 1、医技人员的学历与专业技术职务及比例。 相关资格证书及聘用情况 综合评价，不能完全满足业务工作需要，酌扣1-2分。 2、药事人员的学历及专业技术职务 相关资格证书及聘用情况 综合评价，不能完全满足业务工作需要，酌扣1-2分。 7．实行岗位职务聘任制。 实施岗位与职务聘任制的情况。 实施岗位与职务聘任制合同及考评文件 未实施岗位责任制，不得分；执行有缺陷，扣1-2分。 8、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。 医院专业技术人员配置、聘用及能力评价情况 相关文件 未开展此项工作不得分；评价组织、评价规范及考核记录文件等方面有缺陷，扣1-2分。 （四）医疗、药事、护理和医技管理 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．建立健全医疗护理质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。 1、医疗质量管理组织及履职情况 组织机构、人员组成、职责与工作记录 无相应的组织及工作制度，不得分；工作有缺陷扣1-2分。 2、药事管理组织及履职情况 组织机构、人员组成、职责与工作记录 无相应的组织及工作制度，不得分；工作有缺陷扣1-2分。 3、医院感染管理组织及履职情况 组织机构、人员组成、职责与工作记录 无相应的组织及工作制度，不得分；工作有缺陷扣1-2分。 4、输血管理组织及履职情况 组织机构、人员组成、职责与工作记录 无相应的组织及工作制度，不得分；工作有缺陷扣1-2分。 5、病案管理组织及履职情况 组织机构、人员组成、职责与工作记录 无相应的组织及工作制度，不得分；工作有缺陷扣1-2分。 2．医疗管理职能部门应当加强对临床科室、药学部门、医技科室质量管理、评价和监督工作。 医疗管理职能部门履行质量监督检查的规章制度及措施及落实情况 组织机构、人员组成、职责与工作记录 医疗管理质量部门未履行质量管理和监督职责，不得分；工作有缺陷，扣1-3分。 3．建立医疗风险预警机制，增强快速反应和处理能力。 医疗风险预警机制及实行运行情况 医疗风险应急组织、方案、设备及活动记录 未建立医疗风险预警机制，不得分；实际运行中存在缺陷，扣1-3分。 4．职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。 医院有关部门处理与协调医患关系的情况 医疗纠纷处理程序及工作记录 有管理制度和预案（预案包括预防、控制、报告、处理、应急、奖惩等方面的内容）。有缺陷扣1-3分。 5．中医特色科室的建设及运行状况良好。 特色科室的设置数量 科室清单及相关介绍材料 中医特色科室达到规定的数量，每少1个科室扣2分。 特色科室的运行状况（通过门诊量/出院人数、平均住院日、中医治疗率等医疗与质量指标进行考核） 统计报告 特色科室中医治疗率居于全院先进水平，其余指标高于同类科室平均水平。未达到上述要求，每个科室扣1分。 6．能充分、合理应用中医诊疗技术和中药。 开展中医诊疗技术的情况 开展诊疗技术清单（包括科室、运行状况等）及相关证实开展工作的文件材料。 检查开展的中医诊疗技术，项目数≥22种且符合要求。有缺陷扣2分。 每千门诊人次采用非药物中医技术治疗人次 统计报表 考察了解 每千门诊量中药处方数 统计报表及相关统计资料 日均门诊中药饮片处方占日均门诊量的30%，每下降5个百分点，扣1分。 （五）应急管理 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急预案，并组织演练。 |
| 突发事件管理工作，重点是预案制定与修订，组织演练情况。 预案及进行演练的相关材料 无预案，不得分；未组织演练扣3分。 2．承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。 承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务及其完成情况。 承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务清单 未承担救援任务，不得分。 3．能够及时妥善处理医院内部突发事件。 医院内部突发事件处理方案或预案及实施情况 相关文件及记录 无预案不得分；有预案未演练或执行有缺陷扣1-3分。 4．在应急预案和紧急救援措施中，应保障中医药的充分参与。 应急预案和紧急救援措施中，中医药措施的落实情况 中医药参与的方式、物品、设备、使用中药的品种与应用规范 应激预案中不能保障中医药的充分参与，发挥中医药作用不得分。 （六）信息系统 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。 1、医院信息在医疗质量、安全管理中的使用情况； 相关信息分析资料及应用文件 医院管理信息系统能为医疗质量管理、安全管理提供支持。有缺陷每项扣1分。 2、医院信息系统在费用及绩效管理的使用情况。 相关信息分析资料及应用文件 医院管理信息系统能准确提从数据支持费用及绩效评价。有缺陷每项扣1分。 2．制定信息系统安全保障措施，确保信息系统运行稳定、安全。 1、医院保障信息质量与安全保障制度及落实情况； 信息质量与安全相关文件资料如值班、安全检查、故障处理记录等 医院有保障信息质量与安全的制度，对相关人员进行教育并得到实施；每缺一项扣2分；没有不得分。 2、信息系统应急管理预案及处理情况； 医院信息系统发生紧急意外事件的应急预案与替代措施、故障处理记录 有应急预案、替代程序、故障处理记录；每缺一项扣2分；有缺陷每项扣1分。 3、信息质量与安全员工教育的情况； 员工教育相关材料 相关员工对保障信息质量与安全必要性知晓程度。知晓度≥85％；每减少10％减1分；≤50％不得分。 4、维护病人权利（如隐私权、连贯医疗服务中信息获取的及时性等）的措施。 维护病人权利的措施情况，如隐私权、在连贯医疗服务中及时获取信息等 维护病人权利措施（如病人信息查阅的授权制度）到位情况。有病人信息查阅授权制度。费用清单、查阅权限、物价公开查询。有缺陷扣1-2分。 3．信息系统满足医院管理和临床工作需要。 1、医院信息系统网络覆盖情况； 医院信息系统网络覆盖目录及相关材料 医院信息管理系统对医院管理、医疗、护理，门诊、病房等部门与科室的覆盖率≥80%。每下降5%扣1分；≤50%不得分。 2、医院信息系统提供服务的范围。 医院信息系统提供服务的目录及相关材料 评价医院信息管理系统提供的服务范围是否满足医院各方面的需求，服务范围目录≥10项；每减少一项扣1分。主要是：挂号、收费、取药、住院、病房、统计、医嘱、病案、医技、检验。 3、医疗信息资料（如中医治疗率、医院感染率、疗效与费用等）动态分析情况。 医疗信息分析资料或报表 未开展该项工作，不得分；有缺陷扣1-2分。 4．医院信息系统（HIS）应符合《中医医院信息化建设基本规范（试行）》的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门、中医药管理部门能够实现信息共享。 1、医院信息系统（HIS）符合《中医医院信息化建设基本规范（试行）》的要求情况。 相应资料或文件 信息标准化符合《中医医院信息化建设基本规范》要求≥85％；否则不得分。 （七）财务管理 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。 财务部门设置与医院财务管理情况 财务管理相关文件 发现多个财务管理部门，不得分；收支管理核算有缺陷，扣1-3分。 2．按照《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算及债权债务的核算，编制会计报表。 1、财务部门负责人掌握及执行国家有关会计制度的情况； 部门负责人访谈 访谈3-5名财务人员，有缺陷扣1－3分。 |
| 2、财务人员掌握医院相关财务制度的情况； 财务人员访谈 访谈3-5名财务人员，有缺陷扣1－3分。 3、医院财务管理制度及执行情况。 医院财务管理制度 医院无财务制度或有制度未执行不得分，有缺陷扣1-4分。 3．按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整的编制医院收支预算，并严格执行预算。 1、财务预算执行情况 财务预算材料 无预算或有预算未执行不得分，违规超预算执行扣1-3分。 2、专项经费使用情况 财务凭证 无专项经费使用管理制度或有制度未执行不得分，有缺陷扣1-2分。 4．加强中医专项经费筹集、管理与使用。 中医专项经费筹集、管理与使用情况 财务预算及财务凭证 按规定从医院收入中筹集使用中医专项经费。无中医专项经费预算不得分，专项经费使用有缺陷扣1-2分。 5．建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。 1、财务内部稽核制度及落实情况 财务内部稽核制度 无内部稽核制度或有制度未执行不得分，执行有缺陷扣1-3分。 2、实行成本核算，降低运营成本。 相关文件、财务年度报表 医院无成本控制措施不得分；有缺陷扣1-3分。 6．建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。 1、资金使用审批流程管理（重点是重大项目、大额资金使用）执行情况。 相关资料 重大项目、大额资金使用无审批流程、监管措施不得分；有缺陷扣1-2分。 2、重大经济事项领导负责制和责任追究制的制度。 未实行不得分。 7．建立医院奖金分配综合目标考核制度。 医院奖金分配制度及的执行情况 相关制度及奖金分配资料 医院奖金分配制度违反有关规定不得分。 8．严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。 1、医疗收费制度及执行情况 物价部门检查报告 发现违反物价政策、违规收费、不提供收费票据不得分。 2、药品价格定价制度及执行情况 原始购销凭证 发现药品定价不符合有关规定不得分。 （八）建设、设备与后勤保障管理 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．医院发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。 医院设置情况 批准文件 医院设置与建设违反区域卫生规划和医疗机构设置规划不得分。 2．医院建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 医疗设施与服务流程的合理性 现场检查 流程合理，能体现以病人为中心，有缺陷扣1-2分。 3．按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。 基本建设项目审批及实施情况 批准文件 发现基本建设项目未规定报批准后实施的不得分，执行有缺陷者扣1-2分。 4．对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。 1、评审前二年内购置大型备的论证。 相关文件资料 购入大型设备未进行可行性论证不得分。该设备的技术资料、可行性论证文件不完善扣1-2分。 2、甲、乙类品目大型医用设备的配置许可情况。 配置许可文件 甲、乙类品目大型医用设备应全部获得配置许可。每缺少一台扣1分。 5．建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。 1、医疗器械、设备维修服务制度及执行情况； 医疗器械、设备维修服务制度 无制度或有制度未落实不得分；执行有缺陷扣1-2分。 2、医疗器械、设备维护保养制度及其执行的情况； 设施的维护及保养记录，人员上岗证 设备维护、保养记录及人员上岗证应齐全；每缺1项扣1-2分。 3、设备更新制度及其执行情况 相关文件资料 无制度或有制度未执行不得分；执行有缺陷扣1-2分。 6．加强大中型医疗设备合理应用情况分析。 1、大中型设备的运行、维护与运行成本分析的情况。 提供50万元以上大型设备的运行、维修记录及成本分析资料（查CT、MRI、彩超、X线血管造影机、大型生化分析仪、血气分析仪） 重点抽查4-6台50万元以上大型设备。无运行维修记录、成本分析记录不得分；每缺一台设备材料扣2分；材料不全扣1分。 7．后勤保障应满足临床需要。向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要，能够提供中医食疗服务。 |
| 1、提供医疗饮食情况 相关资料 现场检查 能提供与医院功能任务相适应的医疗饮食。不能提供医疗饮食不得分，提供饮食不达标扣1-2分。 2、中医食疗服务情况 相关资料 现场检查 应提供中医治疗需要的服务。不能提供不得分。有缺陷扣1-2分。 8．职工对医疗器械、设备维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。 1、员工对医疗器械、设备维修服务的满意度； 满意度调查（急诊科、手术室、ICU、血液透析室等部门） 满意度应≥85%。每减少5个百分点扣1分。 2、医院员工对后勤保障工作的满意度。 满意度调查 满意度≥85%得5分；每减少5个百分点扣1分。 3、患者对后勤保障工作的满意度。 满意度调查 满意度≥85%得5分；每减少5个百分点扣1分。 二、质量安全管理与持续改进 （一）建立健全院、科两级质量管理组织 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。 1、院、科两级质量管理与改进组织体系； 质量管理组织体系图示；院长、副院长及职能部门领导质量管理与改进工作的会议纪要 未建立质量管理组织体系不得分；查看会议记录，院领导及职能部门负责人出席医院各类质量会议在2/3以下、缺少措施扣3分；会议记录有缺陷扣1-2分。 2、质量管理与改进职能部门职责明确； 职能部门的职责与督查质量情况的记录 职能部门责任不明确，不利于开展工作不得分。 3、相关的质量管理与改进组织工作开展情况（人员组成合理；职责明确；定期召开工作会议；切实进行监督，并对决策提供依据）。 医疗质量、病案、药事、医院感染、输血、医学伦理、医疗废弃物等管理委员会开展工作的文字记录 无上述质量管理委员会组成文件不得分；缺一个委员会扣1分未定期开展工作扣1-2分。 4、医院质量管理与持续改进工作的情况应定期传达到相关职工，并有相应的培训。 向职工传达质量安全管理与持续改进工作的记录、各科质控员培训记录 无传达及培训工作的记录不得分；记录不完整扣1-2分。 2．院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。 院长履行质量管理与持续改进职责的情况； 听取院长对质量工作的意见、查看院办公会议记录以及有关决定落实情况 院长未对质量管理与改进工作进行专门研究并组织实施不得分；有决议无落实扣3分。 3．医院医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 1、医务、护理等质量管理主要职能部门开展工作的情况； 职能部门组成人员及其分工的文件 有一个部门未定期、有效地开展工作不得分；检查、考核、评价和监督的资料不全扣1-3分。 2、药剂质量管理组织健全，能有效开展工作。 工作记录文件 未定期、有效地开展工作不得分；检查、考核、评价和监督的资料不全扣1-3分。 4．科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 各科室主任履行医疗质量管理职责的情况； 科主任质量管理工作记录 科主任对本科室质量管理应有培训、有督查。每缺一项扣1-3分。 5．医疗质量管理实行责任追究制。 医疗质量管理责任追究制度与执行情况； 相关制度与工作记录 无责任追究制度不得分；有制度未执行扣3分；执行有缺陷扣1-2分。 合计： 附记： 评审员签名： 日期： （二）实施全程医疗质量管理与持续改进 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。 1、质量管理与持续改进方案全面、系统，能监督医院各组成部分； 质量管理与改进方案，本年度工作安排 无方案、无计划不得分；方案涵盖不全面扣2-3分。 2、医院质量管理制度及其落实情况。 质量管理相关文件、医院办公会记录及督查记录 无制度不得分；有制度未落实扣3分；会议记录与督查记录缺项扣1-2分。 2．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 1、医疗质量和医疗安全的核心制度； 核心制度及实施情况的资料 核心制度齐全、内容完善得5分；每缺一项制度扣一分。 2、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 防范、控制医疗风险和安全隐患的措施和执行情况的资料 无方案不得分；发现一例医疗风险和隐患未采取措施不得分。 |
| 3．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 l、1、加强医疗质量关键环节管理（如危重病人、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作管理等）； 质量关键过程管理制度（或流程）、应急方案与工作记录 质量关键过程管理制度（或流程）与应急方案≥5个，并有具体措施。每缺一个扣1分；内容不完备扣1-2分。 2、加强重点部门和重要岗位的管理。（如ICU、CCU、急诊室、手术室、供应室等。） 重点部门和重要岗位的管理制度、应急方案与工作记录 无重点部门和岗位的管理措施不得分；未进行监控扣3分；每缺一个部门扣1分。 4．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。按照有关要求，严格执行中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 1、对全员进行质量和安全教育，树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力情况。 全员质量与安全培训计划、制度和培训实施记录 询问5名职工对培训内容与本人职责的知晓程度。每一人不合格扣1分。 2、院、科两级督查质量安全各项规章制度执行的情况； 督查记录 无定期督查不得分；督查工作有缺陷扣1-2分。 3、严格执行中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规。 本院已经实施的中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范、常规等资料 询问3名医务人员了解对中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规的知晓情况， 1人不达标扣1分。 4、对医务人员进行“三基”培训与达标考核情况。 培训制度、院内考核资料与记录 现场考核 无医务人员“三基”培训制度不得分；有制度未实施考核扣3分。 抽查3名医务人员的达标情况。1人不合格扣2分。 5．通过检查、分析、评价、反馈等措施，充分发挥中医特色优势，持续改进医疗质量。 充分发挥中医特色优势，持续改进医疗质量的具体措施。 实施检查、分析、评价、反馈等措施的相关资料或记录 对中医药特色优势未进行评价、检查、分析、反馈等措施不得分工作有缺陷扣1-3分。 6．不断提高中医辨证论治水平、理法方药应用水平。 中医辨证论治、理法方药应用情况； 检查病历 抽查出院病历10份，综合评价，得分1-5分。 合计： 附记： 评审员签名： 日期： （三）医疗技术管理 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。 1、开展的医疗技术（包括新技术、新业务）有法律法规依据； 评审前三年中已开展新技术新业务的目录及批准文件 开展新技术、新业务缺少法律法规依据和完整的审批资料不得分。 2、建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度； 提供相关管理制度，包括审批程序与新技术档案资料。 无新技术、新业务管理制度不得分；发现一项已应用的新技术未经过审批不得分。未进行监督、评价扣3分； 3、科室对新技术新业务有明确的操作规程和质量安全保障措施； 本年度已开展的新技术新业务的目录、诊疗操作规程与病历资料 无操作规程和质量安全保障措施。不得分。 4、建立完善医疗技术损害处置预案。 相关资料 无医疗技术损害处置预案不得分。 5、建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。 相关资料及实施记录或案例 无医疗技术风险预警机制不得分；发现风险未按方案实施，扣3分。 2．具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 1、配备与开展新技术、新业务相适应的专业技术人员； 人员资质、相关工作程序、操作规范等资料； 人员配备与资质不符合技术要求，不得分。 2、配备相应设备、设施，工作人员能熟练操作； 现场调查 设备设施配置符合要求、现场考核工作人员能熟练操作。有一项缺陷扣1分。 3、对可能影响到医疗技术安全和质量的技术力量、设备和设施制定相关预警、中止及重新开展方案。 |
| 应急预案、安全豫警方案，案例说明 无方案不得分；工作程序、安全预警方案及应急预案、内容不完备，扣1-3分。 3．对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 1、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等进行评价的情况； 全程追踪管理制度，评价的记录文件，案例说明 没有管理制度，不得分；未进行有效安全、质量、疗效、费用等评估，扣3分。 2、及时发现和降低医疗技术风险的措施。 制度及案例说明 无措施不得分。 4．建立新开展的医疗技术档案，以备查。 新开展的医疗技术档案保存完好、内容齐全。 评审前三年新开展的医疗技术档案资料 有清单、技术档案资料齐备。有一项缺陷扣一分。 5．进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。 1、进行医疗技术科研有明确的审批制度； 临床科研实验审批制度或文件 没有制度不得分。 2、专门审查组织（医学伦理委员会、质量安全管理委员会）履职与发挥作用情况。 专门审查组织工作文件与会议记录、审批档案资料 有专门审核组织、有会议记录及档案资料。每项有缺陷扣1-3分。 3、在科研工作中的落实情况。 科研病历资料 在病历中发现缺陷扣1-3分。没有知情同意书，不得分。 6．医院应当鼓励对中医药传统疗法的继承与发扬，积极探索临床诊疗新技术，不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 1、制定继承与发扬中医药传统疗法的方案或规划； 提供制定的方案、实施材料，近三年来开展的中医药新技术目录及审批档案资料。 没有方案或规划，不得分。 2、对继承与发扬中医药传统疗法采取的鼓励措施； 医院没有继承与发扬中医药传统疗法鼓励措施，不得分。 3、临床中医药诊疗新技术审批程序及实施情况。 没有审批制度、审批材料，不得分。发现一例已应用的新技术，未经过审批，扣3分。 合计： 附记： 评审员签名： 日期： （四）重点中医专科质量管理与持续改进 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1．制定专科建设发展规划、工作计划，并组织实施。 1、专科建设发展规划、工作计划及实施情况； 专科发展规划及实施情况的资料，案例说明或统计资料 无规划及工作计划，不得分；有规划未实施，扣3分；具体落实中，工作有不足，扣1-2分。 2、重点中医专科经费的投入、匹配、使用与设备配置； 财务报表、科室资料、特色门诊病种和技术项目清单 重点中医专科经费按规划投入、匹配，使用与设备配置合理、到位。无经费投入，不得分；工作有不足，扣1-2分。 3、门诊及病房设置情况（有特色门诊，床位数≥30张）。 开设特色门诊5个病种或3种技术项目，病房床位数≥30张。未达标，不得分；无门诊扣1分，病床每减少10张扣1分。 2．学术（科）带头人及人才梯队应能满足专科中医内涵建设需要。 1、学术（科）带头人的职称、学术水平和学术地位以及对本专业的学术贡献； 学术（科）带头人、人才梯队的学术档案 学术（科）带头人为正高级职称，学会专业委员会委员、对本专业学术有一定贡献。一项不符合扣1分。 2、科室人才梯队状况。 初、中、高级人员结构合理。有一级不达标，扣1分。 3．制定发挥中医特色的具体措施，并组织实施。 1、对专科技术人员进行中医专科知识培训； 培训计划和记录 未进行该项培训，不得分。 2、不断提高特色病种诊疗技术水平； 现场考核 考核医生5人，对特色病种诊疗技术熟悉。每一人不合格扣1分。 3、有发挥中医特色的管理措施，并落实； 现场检查、相关资料 无措施，不得分；有措施无落实，扣3分。 4、老中医药专家作用的发挥（包括师承教育情况和老中医药专家查房）。 相关材料 资料显示有老中医药专家师承教育、老中医药专家查房，没有不得分；缺一项内容，扣2分。 5、有本科独特的中医诊疗方法。 本科独特的中医诊疗方法≥3个。缺一个扣2分。 4．制定并不断完善常见病及特色病种诊疗常规，并在临床工作中执行。 1、本科常见病、特色病种诊疗规范与特色技术操作规程； |
| 本科的诊疗规范与特色技术操作规程 有本科的诊疗规范与特色技术操作规程≥5个。每缺少一个病种扣1分。 2、医生、护士在临床工作能熟练运用诊疗规范与特色技术的操作规程； 现场考核、抽查病历 现场考核3名医生或护士操作，有一人不合格，扣1分；病历中，发现一例不符合诊疗规范，不得分。 3、专科建设所确定的全部特色病种及本科收治的前三位病种； 近三年来的统计资料 特色病种属于本科收治的前三位病种，有一种不符合，扣1分。 4、临床医生能够熟悉常用方剂不少于100首。 科室常用方剂目录，现场考核 考核3名医生对常用中药方剂的掌握情况。1人不合格扣2分。 5．提高处理本专科急危重症的能力和诊疗质量，在急危重症救治中积极应用中医药。 1、本科急危重症的诊疗规范； 急危重症诊疗规范 有针对本科室急危重症的诊疗规范≥5个。每缺一个扣1分。 2、配备符合处理急危重症资格与能力的人员与设施、设备； 负责主持处理急危重症人员的资格与能力情况、本专业处理急危重症所要求的设施、设备目录 负责主持处理急危重症人员的资格为主治医师以上并经过专业培训。有缺陷每项扣2分。 设施、设备应符合抢救急危重症需要。有缺陷每项扣1分。 3、医护人员熟悉急危重症的诊疗规范；医护人员熟练操作相关抢救设备； 现场考核 现场考核3名医护人员对急危重症诊疗规范和操作抢救设备的熟悉程度；一人不合格，扣2分。 4、在急危重症救治中应用中医药情况。 近一年统计资料 在急危重症救治中应用中医药≥50%。每减少5个百分点扣一分。 6．提高特色病种的辨证论治水平、诊断与鉴别诊断水平，提高检查与治疗的适宜性以及药物使用的安全性、合理性。 1、特色病种辨证论治准确，理法方药一致； 调查科室前三位病种，每个特色病种抽查病历2份 发现一份理法方药不一致不得分；每份辨证不准确，扣2分。 2、三级医师查房作用明显； 三级医师未按时查房，不得分；有指导意见不明显或无中医内容扣3分；缺一级查房，扣2分。 3、诊断及鉴别诊断正确性； 首次病程、病程记录中无诊断和鉴别诊断内容，不得分；内容有缺陷，每项扣1-3分。 4、检查与治疗的适宜性、合理性； 临床检验、重大检查项目及治疗方案运用适宜、合理。发现严重缺陷，不得分；发现一项不合理，扣1-3分。 5、药物治疗的适宜性、安全性（重点是中成药、抗生素使用，抗生素使用有无细菌培养与药敏检查结果的支持）； 中成药辨证使用、抗生素合理使用、无重复使用情况。每发现一处不合格扣1-3分。 6、对药物不良反应有安全评估及处置意见，药物过敏有记载。 对药物不良反应有评估、处理意见和记载，应记未记，每项扣2分；药物过敏未记载，不得分。 7．提高重点专科中医治疗率。 1、提高重点中医专科中医治疗率的措施及实施情况； 提供文字资料及实施记录 无具体措施，不得分；重点中医专科治疗率≥70%。每减少5个百分点，扣1分。 2、本科特色病种的中医治疗情况； 近一年来前三位病种的统计数据资料 前三位病种为本科特色病种。有一种不符合扣1分。 8．发挥重点中医专科的特色优势，积极研发能显著提高临床疗效的医疗机构中药制剂。 本专业特色中药院内制剂及使用； 病历及相关资料 有本专业的中药院内制剂≥2种、病历中有使用记录或证明使用的资料。每减少一种或未使用扣2分，无特色制剂不得分。 合计： 附记： 评审员签名： 日期： （五）主要专业部门质量管理与持续改进 1．非手术科室质量管理与持续改进 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 （1）制定、完善常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗常规并执行。 1、有本科常见病诊疗规范与特色技术的操作规程； 本科前五位病种诊疗规范与特色技术的操作规程 本科规范≥5个。每缺一个扣1分。 2、医生、护士能熟练掌握并运用诊疗操作规范。 抽查病历、现场考核 发现病历中，不符合诊疗规范，不得分；抽查3位医护人员，每一人不合格扣1分。 （2）持续提高诊断、治疗质量，包括：住院患者均有适宜的诊疗计划，诊断及中医辨证论治准确，治疗安全、及时、有效、经济。 1、中医辨证论治准确性，理法方药一致性； 抽查运行的病历3份 发现理法方药不一致，不得分；辨证论治不准确，扣1-3分。 |
| 2、诊断与鉴别诊断正确性； 首次病程、病程记录中无诊断和鉴别诊断内容，不得分；内容有缺陷每项扣1-3分。 3、住院病人诊疗计划适宜，治疗及时、有效、经济，诊疗方案中有避免并发症的内容； 诊疗计划适宜、治疗及时、有效、经济，诊疗方案中有避免并发症的内容。发现严重缺陷，不得分；记录不完整，扣1-3分。 4、药物治疗的适宜性（重点是中成药辨证使用、抗生素使用的适宜性，有无细菌培养与药敏检查结果的支持）；对药物不良反应有安全评估及处置意见；药物过敏有记载； 中成药辨证使用、抗生素合理使用、无重复使用、有药敏检查结果，发现一处不合格，扣1-3分；药物过敏未记载，不得分。 5、临床检验、检查项目使用与有创操作的适宜性（CT、MRI、彩超、介入诊疗、内窥镜、血管造影等）； 临床检验和重大检查项目运用适宜，有严重缺陷，不得分；发现一例运用不合理，扣1-3分。 6、处理急危重症的救治方案与反应能力（包括人员资格与能力、设施配备及科内医护人员对急危重症救治方案的知晓程度）； 本科处理急危重症的救治方案、相关人员资质证明、现场考核应急反应 无针对本科室急危重症的应急预案，不得分；内容不完整扣1-3分。 负责主持处理急危重症人员的资格为主治医师以上并经过专业培训，一项不达标，扣2分。 设施符合抢救需要。缺一项扣1分。 现场考核3名医护人员对急危重症应急预案的熟悉情况，一人不合格扣2分。 有设备操作规程且医务人员能熟练操作，一人不合格扣2分。 7、中医药在急危重症中的使用情况； 检查有抢救记录的病历，每个特色病种抽查2份病历 中医药在急危重症抢救的使用率≥30%。每减少5个百分点，扣一分。 （3）对病历环节质量（运行病历）进行监控与管理，重点是与病人安全和医疗质量相关的内容。 运行病历管理制度与监控情况，重点是与病人安全和医疗质量相关的内容。 运行病历管理制度与监控记录、抽查运行病历 有病历环节质量管理制度（包括环节管理、疑难病历讨论、三级医师查房对病情变化、合并症、急危重症的处理意见等）、并实施监控。缺一项扣1分。 （4）重点考核卫生行政部门、中医药管理部门规定的单病种病例和本科前三位住院病种。 考核卫生行政部门、中医药管理部门规定的单病种病例和本科前三位住院病种。 近一年来的统计资料；抽查病历 特色病种属于本科收治的前三位病种，有一种不符合，扣1分。 有特色病种诊疗规范，诊断治疗安全、及时得5分，有缺陷每项扣2分，无诊疗规范不得分。 （5）建立健全科室内的质量、安全管理制度及应急机制并执行。 1、科室质量管理与持续改进的措施及落实情况； 科室的质量管理文件，抽查病历 有科室管理制度（包括查房制度、知情同意制度、病历讨论制度、新技术新业务准入制度等）、制度针对本专业特点。缺1项扣1分；。无针对性扣2分。 2、突发事件应急预案与反应能力。 应急预案 无本科室特点的突发事件应急预案，不得分。 抽查5位医护人员，的知晓情况，一人不合格扣1分。 （6）特色科室中医治疗率，其它科室中西医结合治疗率。 特色科室中医治疗率， 近一年统计资料，抽查出院病历各3份。 特色科室中医治疗率≥70%。每减少5个百分点扣1分。 其它科室中西医结合治疗率 其它科室中西医结合治疗率≥50%。每减少5个百分点扣1分。 合计 附记： 评审员签名： 日期： 2、手术科室质量管理与持续改进 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 （1）持续提高诊断、治疗质量，包括：住院患者均有适宜的诊疗计划，诊断及中医辨证论治准确，治疗安全、及时、有效、经济，积极开展特色中医药疗法。 1、诊断与鉴别诊断正确性； 现场抽查运行病历5份/科，要求包含无菌手术、输血、麻醉、病理结果、新技术新业务以及中医内容。 病程记录中无诊断及鉴别诊断内容，不得分；每份病历内容有缺陷，扣1-2分。 2、住院病人诊疗计划的适宜性，诊疗方案中有避免并发症的内容； 诊疗计划的适宜性，诊疗方案中有避免并发症的内容。诊疗方案有严重缺陷，不得分；记录不全，扣1分。 3、对主病中医辨证准确性、施治及时性、理法方药的一致性； 理法方药不一致，不得分；辨证论治准确，有缺陷，每次扣1分。 4、药物治疗的适宜性：（重点是中成药辨证使用、抗生素使用的适宜性，有无细菌培养与药敏检查结果的支持）； |
| 中成药辨证使用、抗生素合理使用、无重复使用、有药敏检查结果。每发现一处不合格扣1分。 5、对药物不良反应有安全评估及处置意见，药物过敏有记载。 对药物不良反应有安全评估及处置意见，应记录而未记录，扣2分；药物过敏未记载，不得分。 6、本科开展的中医药疗法（小夹板、药浴、中药外用、中药灌肠、推拿等）的情况。 开展中医药疗法≥5项。缺一项扣1分。 （2）实行手术分级管理，落实重大手术报告、审批制度。 1、手术医师分级管理制度及执行情况； 提供资料，抽查运行病历3份 落实手术医师分级管理、疑难手术或新开展手术审查与批准制度，缺一项扣2分。 2、重大手术报告、审批制度及落实情况。 无重大手术报告、审批制度，不得分；发现一例重大手术未报告，扣3分。 （3）严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。 1、大中型手术术前讨论制度，重点是术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。 大中型手术术前讨论制度， 检查运行病历3份 无术前讨论制度，不得分；发现一例手术未进行术前讨论，扣3分；术前讨论记录有欠缺，扣1-2分。 2、合理使用血液与血液制品、中成药等的规范； 无相关规范，不得分；发现一次使用不符合规范要求，扣3分。 3、抗生素预防性使用的适宜性（I类切口手术前后使用时间≤72小时）。 抗生素预防性使用的适宜（I类切口手术前后使用时间≤72小时）。预防性使用抗生素超过72小时不得分；有欠缺每项扣1-2分。 （4）围手术期管理措施到位： 术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。 术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等。 术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 围手术期充分发挥中医药作用，以提高临床疗效，促进患者康复。 1、由具备本专业资格的术者（或一助）负责制定手术方案，病人知情同意书由术者（或一助）负责谈话及签署； 由具备本专业资格的术者（或一助）负责制定手术知情同意书，病人知情同意书由术者（或一助）负责谈话、签署，发现不符合，不得分。 2、术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。 手术病历无术前讨论记录，不得分；记录中，记录内容不完整，扣1-3分；缺同意书，每份扣2分。 3、术中意外处理及术中改变术式的流程适宜性；术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医生负责谈话； 无相应流程或制度，不得分；发现一例未按要求执行，扣3分。 4、科室对危重疑难病例、开展新技术、新业务、手术并发症与死亡病例讨论； 发现一例未讨论，不得分；记录资料不完整，扣1-2分。 6、新开展手术由科主任负责谈话及签署； 新开展手术由科主任负责谈话及签署，不符合不得分。 7、手术记录由术者（或一助）负责记录； 手术记录由术者（或一助）负责记录，不符合不得分。 8、围手术期充分发挥中医药作用，以提高临床疗效，促进患者康复。 提供3份病历资料，没有中医内容，不得分。 （5）麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。 1、麻醉科负责人与麻醉医师的资质情况； 麻醉科人员名录及资质相关证明 麻醉科负责人具有副主任医师以上职称，麻醉医师具有医师以上职称并经过专业培训。有一项不达标扣2分。 2、科室的质量管理制度，麻醉工作程序规范；麻醉方案确认与实施流程的合理性； 科室的质量管理制度，术前麻醉查房记录、术中麻醉效果评定与术后随访记录 有科室质量管理小组，有针对本专业特点的制度。缺1项扣1分。 3、麻醉意外处理及反应能力； 麻醉意外的应急预案 没有麻醉意外的应急预案，不得分。 4、、认真执行知情同意制度； 相关材料 没有知情同意制度，不得分；未认真执行，发现一例扣3分；知情同意书签署不规范，扣1-2分。 5、麻醉药品的管理。 实地考核 没有麻醉药品管理规范，不得分；发现一处缺陷，扣3分；管理不规范，扣1-2分。 |
| （6）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 主要病种手术前平均住院日（疑难、危重、新开展除外）。 抽查病历3份 主要病种手术前平均住院日（疑难、危重、新开展除外）≤3天。每增加一天扣1分；≥7天不得分。 （7）制定、完善常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗常规并执行。 1、本科有常见病、特色病种的诊疗规范与特色技术的操作规程； 本科常见病、特色病种的诊疗规范与特色技术的操作规程； 每科有规范性文件≥5个，缺少一个扣1分。 2、医生、护士熟练运用诊疗操作规范。 诊疗操作规范培训记录、现场考核3人 抽查3位医护人员，每一人不合格扣1分。 3、临床医生能够熟练掌握本科常用方剂不少于100首。 现场考核3人 考核3名医生对常用方剂的熟练掌握情况，有一人不合格扣2分。 （8）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 运行病历管理制度与监控情况，重点是与病人安全和医疗质量相关的内容。 运行病历管理制度与监控记录、抽查运行病历 有病历环节质量管理制度（包括环节管理、疑难病历讨论、三级医师查房对病情变化、合并症、急危重症及围手术期的处理意见等）、并实施监控。缺一项扣1分。 （9）加强卫生行政部门、中医药管理部门规定的单病种和本科前三位住院病种的质量管理。 考核卫生行政部门、中医药管理部门规定的单病种病例和本科前三位住院病种。 近一年来的统计资料；抽查病历 特色病种属于本科收治的前三位病种，一种不合格，扣1分。 有特色病种诊疗规范≥3个，每缺一个，扣1分。 （10）提高特色病种中医治疗率和其它病种中西医结合治疗率。 特色科室中医治疗率， 抽查出院病历各3份。 特色科室中医治疗率≥70%。每减少5个百分点扣1分。 其它科室中西医结合治疗率 其它科室中西医结合治疗率≥50%。每减少5个百分点扣1分。 合计 附记： 评审员签名： 日期： 3．门诊工作质量管理与持续改进 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 （1）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 1、门诊服务流程；门诊分诊、预检制度的执行情况； 实地考核门诊服务流程 门诊服务流程合理适宜。有缺陷扣1分。 实行门诊分诊预检科室占全部门诊100％。每少一个科室扣1分。 2、门诊医师的安排、调配及替代情况；门诊各级各类出诊医师比例； 相关统计资料 人员配置适宜，能保障医疗质量。配置不合理不得分；有缺陷扣1分。 3、突发意外紧急情况处理的预案与反应性（需用案例说明）； 相关预案的文字材料 有预案、有措施、有培训、有演练，缺一项扣1分。 5、外院进修人员出门诊授权批准程序及执行情况； 授权批准的程序、制度及执行情况 没有外院进修人员出门诊授权批准程序，不得分；发现一人未执行，扣2分。 6、特殊（专家）门诊管理情况。 相关管理制度 无特殊（专家）门诊有管理制度，不得分；制度不健全，扣1-2分。 7、门诊病人投诉记录及处理情况； 医疗投诉与处理的程序、制度及投诉接待记录 医疗投诉有处理程序，投诉有记录、有答复、有处理及改进记录，缺一项扣1分。 （2）规范门诊医疗文书书写。 1、门诊病历管理情况及门诊甲级病案率； 抽查门诊病历及处方，工作统计数据 门诊病历管理规范，每发现一项不合格扣2分，发现一份病历丢失不得分。 2、处方权及处方书写管理制度及执行情况；处方合格率； 相关制度得到执行、处方合格率≥90%。毎发现1例次缺陷、处方合格率每减少5个百分点扣1分。 3、检查报告单等管理情况 门诊检验报告单管理规范，每发现一项不合格扣2分，发现一份检查报告单丢失不得分。 （3）规范医疗证明文件管理。 门诊医疗证明文件管理制度及执行情况； 管理制度、实地考核 门诊医疗证明文件管理制度落实到位，每发生一起违规未处理扣1分。 （4）建立门诊疑难病例会诊制度，并组织实施。 首诊负责制、疑难病例转会诊制度等实施情况 管理制度 门诊管理职能部门建立有相应的质量管理制度并落实，无制度不得分；有制度未落实扣2分，有缺陷扣1分。 合计 附记： 评审员签名： 日期： 4．急诊质量管理与持续改进 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 |
| 得分 5 4 3 2 1 0 （1）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。 1、急诊专业人员配置符合当地卫生部门的规定并有人员空缺与应急时的调配方案； 医院对急诊专业人员配置与人员空缺与应急时的调配方案 由具备急诊专业能力的副主任医师及以上人员主持工作，不符合，不得分。 由具备急诊专业能力的主管护师及以上人员主持护理工作，不符合，不得分。 医师、护理人员配置符合本地区卫生及中医卫生行政主管部门的规定，能确保提供24小时×7天的急诊服务。有一个二级学科不符合要求扣2分。 科内有各类各级人员空缺替代程序与有效的联络途径，每发现一个学科有缺陷扣2分。 职能部门（或医院总值班人员）对人员、物资的空缺与紧急需求有可行的调配方案并落实，有缺陷扣2分。 向本科及其它临床科室职工了解对急诊专业人员胜任急诊工作的评价（重点是急诊科主任、护士长、副主任医师以上人员）。一人不胜任扣1分。 2、对各级医师的专业培训、知识更新与开展新技术、新业务的培训规划与落实情况。 专业培训计划，本科人员名录与专业培训的证明文件 未进行培训，不得分；培训的内容，参加人员及记录有缺陷，每项扣1分。 （2）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过72小时。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。 1、医院提供24小时急诊服务的项目；妇、儿等各科室对急诊工作的协调性； 医院设置的二级学科与提供24小时急诊服务的目录；急诊工作流程、管理文件资料，对各支持系统服务的规范 能提供24小时急诊服务的二级临床学科≥4个。缺一个学科扣2分。 各科对急诊工作协调配合，有一科不协调或不配合工作扣2分。 2、急诊、入院、手术“绿色通道”运行情况； 现场检查 对危重抢救病人十分钟内诊疗处置情况。抽查3人次，每1人次不在规定时间内到达现场扣2分。 急诊手术可在院内提供24小时×7天的服务，并有优先程序规定，没有不得分。 对成批伤病员有检伤分类程序，无分类检伤程序不得分。 3、急诊检验、放射、用血、药剂、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节是否及时、安全、便捷、有效。 随机抽取10份留观病历记录（要求提供的病历应包含急危重症抢救、输血、新技术新业务）； 急诊用血可在院内提供24小时×7天的服务，并有优先程序规定，没有不得分。 急诊检验可在急诊科或院内就近提供24小时×7天的服务并有优先程序规定；没有不得分。 急诊放射等医学影像检查可在急诊科或院内就近提供24小时×7天的服务并有优先程序规定得5分；没有不得分。 急诊药事可在急诊科或院内就近提供24小时×7天的服务并有优先程序规定，没有不得分。 （3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。 1、认真执行首诊负责制、交接班制度、抢救制度、依据病情优先获得诊疗的程序等； 抽查留观病历5份（要求提供的病历应包含急危重症抢救） 科室有质量管理持续改进、首诊负责制等诊疗程序齐全，缺一项扣1分。 2、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持 危重抢救病人院内会诊医师十分钟内全部到达。抽查3人次，每1人次不在规定时间内到达现场扣2分。 由具备急诊专业能力的副主任医师及以上人员主持工作，不符合要求不得分。 3、急危重症患者抢救成功率。 急危重症患者抢救成功率≥85%。每减少5个百分点扣1分。 （4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 运行病历管理制度与监控情况，重点是与病人安全和医疗质量相关的内容。 管理制度与监控记录 有病历环节质量管理制度（包括环节管理、疑难病历讨论、三级医师查房对病情变化、合并症、急危重症的处理意见等）、并实施监控，缺一项扣1分。 （5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。急诊专业医护人员熟练掌握中、西医急诊知识和技能，并能正确应用。 1、基本设备完备，并有性能良好、数量充足的复苏和其它设备，抢救设备完好率为l00%，医护人员实际操作熟练。 急诊专业主要 |
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各市卫生局、厅直中医医疗机构： 今年5月，国家中医药管理局医政司向各地推荐《北京市中医医院管理评价指南（（试行）实施细则及评价考核方法（草案）》，供各省（市）在组织制定本地区实施细则及评价方法时参考。 为了使我省制定的实施细则及评价方法更切合实际，同时又减少一些征求意见的环节，请你们组织所辖中医医院先试行北京市的实施细则和评价考核方法，2005年12月31日前将修改意见函告我局医政科教处，供我省制定实施细则及考核评价办法时参考。 各中医医院在开展医院管理年活动期间执行《省卫生厅关于印发江苏省医院管理年活动考核细则的通知》（苏卫医[2005]43号），省中医药局将此作为三级中医医院开展医院管理年活动成效的检查、考核和评价依据。 《北京市中医医院管理评价指南（（试行）实施细则及评价考核方法（草案）》篇幅较大，请各市卫生局和中医医院到省卫生厅网站中医医政科教处栏目下下载（网址：www.jswst.gov.cn）。 江苏省中医药局 二○○五年六月二十日 附件1 北京市中医医院管理评价指南（（试行）实施细则及评价考核评分方法（草案） 一、医院管理 （一）依法执业 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1、医院严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规和规章。 1、依法执业相关法律、法规贯彻情况，职工教育、相应制度、督促检查情况。 相关文件和传达、执行记录； 查阅会议记录； 《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国中医药条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《北京市发展中医条例》、《中华人民共和国药品管理法》等。 综合评价，无证据证明已执行相关的法律法规和规章不得分；有缺陷，扣1-3分。 2、建立、健全各项规章制度和岗位责任制。 医院的规章制度、岗位责任制及落实情况 规章制度及岗位责任制相关文件 无相关制度不得分；有相关制度但不完善，扣1-3分。 3、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务。 科室建设计划及实际落实情况； 医院计划、总结等相关资料；医院科室设置目录 无科室建设计划，不得分；有建设计划但未落实，扣1-3分。 4、按照卫生行政部门、中医药管理部门核准的诊疗科目执业，依法聘任和使用专业技术人员，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 1、执业许可证的诊疗科目范围与运行的诊疗科目一致性； 目前运行诊疗科目的执业许可证或其它证明许可的文件。 出现一项不符者不得分。 2、医院专业技术人员岗位聘用情况。 在岗专业技术人员相关资格证书与注册证书等证明文件 发现非医疗技术人员未按技术范围聘用扣1分，发现1例医疗技术人员未按专业范围聘用扣2分。 3、严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 现场抽查 发现非卫生技术人员从事医疗活动不得分。 5、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。 1、执业准入管理制度落实情况及负责部门； 准入管理的制度与措施（重点检查以下人员：ICU 、CCU的 医生护士，放射、药剂等）强制定点培训的技术人员全部培训达标，非强制定点培训的技术人员有相关培训的证明资料。 发现有不符合任职资格的，不得分；发现有超范围执业的，不得分。 2、卫生技术人员的执业资格及注册管理情况。 执业资格注册证书 发现未经注册，从事执业活动不得分；每发现一例未在规定时间内完成注册变更扣1分。 6、医务人员严格遵守医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 医务人员接受法律法规培训的情况 现场考核 通过现场医师访谈，全院共访谈不少于10名医务人员。每人不合格扣0.5分。 临床医师执行诊疗规范情况 诊疗规范性文件 通过现场医师访谈，全院共访谈不少于10名医务人员。每人不合格扣0.5分。 诊断科室医师及技术人员执行行业规范的情况 操作规范性文件 通过现场技术人员访谈，全院共访谈不少于10名。每人不合格扣0.5分。 护理人员执行护理规范的情况 护理规范性文件 通过现场护理人员访谈，全院共访谈不少于10名。每人不合格扣0.5分。 （二）医院组织机构和管理体制 评价考核要点 检查主要内容 考核评价与计分方法 得分 5 4 3 2 1 0 1、医院管理组织机构设置精简、合理，运行高效，并满足医院各项管理工作的需要。 |