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各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织有关专家研究制定了房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣病变等心脏大血管外科5个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，组织临床路径的试点工作，在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验，并将有关情况反馈我部医政司。 附件：心脏大血管外科5个病种的临床路径 二○○九年九月十八日 附件： 房间隔缺损临床路径 （2009年版） 一、房间隔缺损临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为房间隔缺损（继发孔型）（ICD-10：Q21.102） 行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/ 35.71） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促等。 2.体征：可以出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等。 3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 房间隔缺损（继发孔型）直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）。 （四）标准住院日为11-15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.102房间隔缺损（继发孔型）疾病编码。 2.有适应证，无禁忌证。 3.年龄大于3岁或体重大于15千克，不合并中度以上肺动脉高压的患者。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2-3天。 1.所必须的检查项目： （1）实验室检查：血常规＋血型，尿常规，血生化（肝肾功能＋血电解质），凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （2）胸片、心电图、超声心动图。 2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、冠状动脉造影检查、肺功能检查等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.体外循环辅助。 3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。 4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。 5.输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复8-11天。 1.术后转监护病房，持续监测治疗。 2.病情平稳后转回普通病房。 3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能，胸片、心电图、超声心动图。 4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。 3.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。 2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。 3.医师认可的变异原因分析。 4.其他患者方面的原因等。 二、房间隔缺损临床路径表单 适用对象：第一诊断为房间隔缺损继发孔型（ICD-10： Q21.102） 行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71） 患者姓名： 性别：年龄：门诊号： 住院号： 住院日期： 年月日 出院日期： 年月 日标准住院日：11-15天 时间 住院第1-2天 住院第2-3天 住院第3-4天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 病史询问，体格检查 □ 完成入院病历书写 □ 安排相关检查 □ 上级医师查房 □ 汇总检查结果 □ 完成术前准备与术前评估 □ 术前讨论，确定手术方案 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 □ 气管插管，建立深静脉通路 □ 手术 □ 术后转入监护病房 |
| □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 向患者家属交代手术情况及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 按先心病护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 血尿便常规，血型，凝血功能，血电解质，肝肾功能，感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图、超声心动图 长期医嘱： □ 强心、利尿、补钾治疗 临时医嘱： □ 拟于明日在全麻体外循环下行房间隔缺损修补术 □ 备皮 □ 备血 □ 血型 □ 术前晚灌肠 □ 术前禁食水 □ 术前镇静药（酌情） □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 按心脏体外循环直视术后护理 □ 禁食 □ 持续血压、心电及经皮血氧饱和度监测 □ 呼吸机辅助呼吸 □ 预防用抗生素 临时医嘱： □ 床旁胸片 □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □ 入院宣教（环境、设施、人员等） □ 入院护理评估（营养状况、性格变化等） □ 术前准备（备皮等） □ 术前宣教（提醒患者按时禁水等） □ 观察患者病情变化 □ 定期记录重要监测指标 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-5日 （术后第1天） 住院第5-10日 （术后第2-6天） 住院第11－15日 （术后第7－11天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 医师查房 □ 观察切口有无血肿，渗血 □ 拔除胸管（根据引流量） □ 拔除尿管 □ 医师查房 □ 安排相关复查并分析检查结果 □ 观察切口情况 □ 检查切口愈合情况并拆线 □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事项复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流饮食 □ 氧气吸入 □ 心电、无创血压及经皮血氧饱和度监测 □ 预防用抗生素 □ 强心、利尿、补钾治疗 临时医嘱： □ 心电图 □ 大换药 □ 复查血常规及相关指标 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 饮食 □ 改二级护理（视病情恢复定） □ 停监测（视病情恢复定） □ 停抗生素（视病情恢复定） 临时医嘱： □ 拔除深静脉置管并行留置针穿刺（视病情恢复定） □ 复查胸片、心电图、超声心动图以及血常规，血生化全套 □ 大换药 临时医嘱： □ 通知出院 □ 出院带药 □ 拆线换药 主要 护理 工作 □ 观察患者情况 □ 记录生命体征 □ 记录24小时出入量 □ 术后康复指导 □ 病人一般状况及切口情况 □ 鼓励患者下床活动，利于恢复 □ 术后康复指导 □ 帮助病人办理出院手续 □ 康复宣教 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 室间隔缺损临床路径 （2009年版） 一、室间隔缺损直视修补术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为室间隔缺损（ICD-10：Q21.0） 行室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：可有反复呼吸道感染，生长发育迟缓，发现心脏杂音等。 2.体征：可有胸骨左缘3-4肋间全收缩期粗糙杂音等。 3.辅助检查：心电图，胸部X线平片，超声心动图等。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72）。 （四）标准住院日为11-15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.0室间隔缺损疾病编码。 2.有适应证，无禁忌证。 3.年龄大于3岁或体重大于15千克，不合并重度肺动脉高压的患者。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2-3天。 1.所必须的检查项目： （1）实验室检查：血常规＋血型，尿常规，血生化（肝肾功能＋血电解质），凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）； （2）胸片、心电图、超声心动图。 2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、冠状动脉造影检查、肺功能检查等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 |
| （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.体外循环辅助。 3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。 4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。 5.输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复8-11天。 1.术后转监护病房，持续监测治疗。 2.病情平稳后转回普通病房。 3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能，胸片、心电图、超声心动图。 4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。 3.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。 2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。 3.医师认可的变异原因分析。 4.其他患者方面的原因等。 二、室间隔缺损临床路径表单 适用对象：第一诊断为室间隔缺损（ICD10： Q21.0） 行室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/35.72） 患者姓名： 性别：年龄：门诊号： 住院号： 住院日期： 年月日 出院日期： 年月 日标准住院日：11-15天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第2-3天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 病史询问，体格检查 □ 完成入院病历书写 □ 安排相关检查 □ 上级医师查房 □ 汇总检查结果 □ 完成术前准备与术前评估 □ 术前讨论，确定手术方案 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 □ 气管插管，建立深静脉通路 □ 手术 □ 术后转入重症监护病房 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 向患者家属交代手术情况及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 按先心病护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 血尿便常规，血型，凝血功能，血生化全套，感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图、超声心动图 □ 肺功能（视患者情况而定） □ 必要时行冠状动脉造影检查 长期医嘱： □ 强心、利尿、补钾治疗 临时医嘱： □ 拟于明日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术 □ 备皮 □ 备血 □ 血型 □ 术前晚灌肠 □ 术前禁食水 □ 术前镇静药（酌情） □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 按心脏体外循环直视术后护理 □ 禁食 □ 持续血压、心电及经皮血氧饱和度监测 □ 呼吸机辅助呼吸 □ 预防用抗生素 临时医嘱： □ 床旁心电图、胸片 □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □ 入院宣教（环境、设施、人员等） □ 入院护理评估（营养状况、性格变化等） □ 术前准备（备皮等） □ 术前宣教（提醒患者按时禁水等） □ 随时观察患者病情变化 □ 记录生命体征 □ 记录24小时出入量 □ 定期记录重要监测指标 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第3-4日 （术后第1天） 住院第4-10日 （术后第2-6天） 住院第11-15日 （术后第7-11天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 医师查房 □ 清醒后拔除气管插管 □ 转回普通病房 □ 观察切口有无血肿，渗血 □ 拔除胸管（根据引流量） □ 拔除尿管 □ 医师查房 □ 安排相关复查并分析检查结果 □ 观察切口情况 □ 检查切口愈合情况并拆线 □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事项复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流饮食 □ 氧气吸入 □ 心电、无创血压及经皮血氧饱和度监测 □ 预防用抗生素 □ 强心、利尿、补钾治疗 临时医嘱： □ 心电图 □ 大换药 □ 复查血常规及相关指标 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 饮食 □ 改二级护理（视病情恢复定） □ 停监测（视病情恢复定） □ 停抗生素（视病情恢复定） 临时医嘱： □ 拔除深静脉置管并行留置针穿刺（视病情恢复定） □ 复查胸片、心电图、超声心动图以及血常规，血生化全套 □ 大换药 临时医嘱： □ 通知出院 □ 出院带药 □ 拆线换药 主要 |
| 护理 工作 □ 随时观察患者情况 □ 记录生命体征 □ 记录24小时出入量 □ 术后康复指导 □ 病人一般状况及切口情况 □ 鼓励患者下床活动，利于恢复 □ 术后康复指导 □ 帮助病人办理出院手续 □ 康复宣教 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 动脉导管未闭临床路径 （2009年版） 一、动脉导管未闭临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为动脉导管未闭（ICD-10：Q25.0） 行动脉导管介入封堵术（ICD-9-CM-3：39.7901） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发育迟缓、发现心脏杂音等。 2.体征：可有胸骨左缘第1-2肋间连续性机械样杂音等。 3.辅助检查：心电图，胸部X线平片，超声心动图等。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 动脉导管介入封堵术 （ICD-9-CM-3：39.7901）。 （四）标准住院日为2-5天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q25.0动脉导管未闭疾病编码。 2.有适应证，无禁忌证。 3.年龄大于3岁或体重大于15千克；未合并重度肺动脉高压；未闭动脉导管呈管型且直径小于1厘米的患者进入该路径。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1天。 1.所必须的检查项目： （1）实验室检查：血常规＋血型，尿常规，肝肾功能，血电解质，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （2）胸片、心电图、超声心动图。 2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、肺功能检查等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第1-2天。 1.麻醉方式：局部麻醉（成人和大龄儿童）或全麻（儿童患者）。 2.手术植入物：动脉导管封堵器。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复1-3天。 1.术后回病房。 2.观察生命体征。 3.必须复查的项目：胸片、心电图、超声心动图。 （十）出院标准。 1.病人一般情况良好，完成复查项目。 2.穿刺部位无出血、感染。 3.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。 2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。 3.医师认可的变异原因分析。 4.其他患者方面的原因等。 二、动脉导管未闭临床路径表单 适用对象：第一诊断为动脉导管未闭（ICD-10：Q25.0） 行动脉导管未闭介入封堵术（ICD-9-CM-3：39.7901） 患者姓名： 性别：年龄：门诊号： 住院号： 住院日期： 年月日 出院日期： 年月 日标准住院日：2－5天 时间 住院第1天 住院第2-3天 （手术日） 住院第3-5天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史，体格检查 □ 完成入院病历 □ 完善相关检查 □ 上级医师查房 □ 术前讨论，确定治疗方案 □ 向患者及家属交待病情及围术期注意事项 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 □ 局麻或全麻下穿刺右股动、静脉 □ 行左、右心导管检查 □ 降主动脉造影 □ 动脉导管封堵 □ 术者完成手术记录 □ 完成病程记录 □ 向患者及家属交代病情及术中基本情况 □ 医师查房 □ 拆除穿刺点弹力绷带，检查穿刺伤口 □ 复查心电图、超声心动图及胸片 □ 安排出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 血、尿常规，血型，凝血功能，血电解质＋肝肾功能，感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图、超声心动图 □ 留置针穿刺，建立静脉通路 □ 拟于明日行动脉导管介入封堵术 □ 备皮 □ 预防用抗生素 长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮食 □ 心电监测 □ 平卧24小时 临时医嘱： □ 预防用抗生素 □ 穿刺点弹力绷带包扎 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 穿刺部位换药 |
| □ 通知出院 主要 护理 工作 □ 入院宣教 □ 术前准备（备皮等） □ 观察患者病情变化 □ 观察穿刺点及下肢血运情况 □ 术后康复指导 □ 帮助病人办理出院手续 □ 康复宣教 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径 （2009版） 一、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10：I25.1） 行冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM-3：36.1） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：可有心绞痛发作史。 2.临床表现：可有体力劳动、情绪激动或饱餐时心前区憋闷、不适，心律失常等。 3.辅助检查：心电图和心电图运动试验、超声心动图、冠状动脉造影等。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 冠状动脉旁路移植术 （ICD-9-CM-3：36.1）。 （四）标准住院日11-18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I25.1冠状动脉粥样硬化性心脏病疾病编码。 2.已完成冠状动脉造影检查，诊断明确。 3.有手术适应证，无禁忌证。 4.年龄≤70岁。 5.心功能≤Ⅲ级或EF≥45%。 6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-3天。 1.所必须的检查项目： （1）实验室检查：血常规＋血型，尿常规，血生化全项（血电解质＋肝肾功能＋血糖），凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），血气分析； （2）胸片、心电图、超声心动图； （3）冠状动脉造影检查。 2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、血肌钙蛋白、胸部CT，肺功能检查、颈动脉血管超声、取材血管超声、腹部超声检查等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第2-4天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.术中根据情况决定是否使用体外循环辅助。 3.手术植入物：胸骨固定钢丝。 4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。 5.输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复9-14天。 1.术后转监护病房，持续监测治疗。 2.病情平稳后转回普通病房。 3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质＋肝肾功能＋血糖，胸片、心电图、超声心动图。 4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 5.抗血小板治疗：根据患者病情决定用药时机。 （十）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。 3.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.术前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物5-6天，手术时间相应顺延，导致住院时间延长。 2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。 3.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。 4.医师认可的变异原因分析。 5.其他患者方面的原因等。 二、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径表单 适用对象：第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（ICD-10： I25.1） 行冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM-3：36.1） 患者姓名： 性别：年龄：门诊号： 住院号： 住院日期： 年月日 出院日期： 年月 日标准住院日： 11-18 天 日期 住院第1天 住院第2-3天 住院第2-4天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 病史询问，体格检查 □ 完成入院病历书写 □ 安排相关检查 □ 上级医师查房 □ 汇总检查结果 □ 完成术前准备与术前评估 □ 术前讨论，确定手术方案 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 □ 气管插管，建立深静脉通路 □ 手术 □ 术后转入重症监护病房 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 |
| □ 向患者家属交代手术情况及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 按冠状动脉粥样硬化性心脏病护理常规 □ 二级护理 □ 饮食：◎低盐低脂饮食◎糖尿病饮食◎其他 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 血尿便常规，血型，凝血功能，血生化全套，感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图、超声心动图 □ 肺功能及颈动脉超声检查（视患者情况而定） 长期医嘱： □ 术前基础用药 临时医嘱： □ 拟于明日在全麻下行冠状动脉旁路移植术 □ 备皮 □ 备血 □ 血型 □ 术前晚灌肠 □ 术前禁食水 □ 术前镇静药（酌情） □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 按心脏体外循环直视术后护理 □ 禁食 □ 持续血压、心电及经皮血氧饱和度监测 □ 呼吸机辅助呼吸 □ 预防用抗生素 □ 临时医嘱： □ 床旁心电图、胸片 □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □ 入院宣教（环境、设施、人员等） □ 入院护理评估（营养状况、性格变化等） □ 术前准备（备皮等） □ 术前宣教（提醒患者按时禁水等） □ 观察患者病情变化 □ 记录生命体征 □ 记录24小时出入量 □ 定期记录重要监测指标 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第3-5日 （术后第1天） 住院第4-12日 （术后第2-8天） 至出院日 （术后第9-14天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 医师查房 □ 清醒后拔除气管插管 □ 转回普通病房 □ 观察切口有无血肿，渗血 □ 拔除尿管（根据患者情况） □ 医师查房 □ 拔除胸管（根据引流量） □ 安排相关复查并分析检查结果 □ 观察切口情况 □ 检查切口愈合情况并拆线 □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事项、复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流饮食 □ 氧气吸入 □ 心电、无创血压及经皮血氧饱和度监测 □ 预防用抗生素 □ 抗血小板治疗 □ 扩冠、控制心率药物治疗 临时医嘱： □ 床旁心电图 □ 大换药 □ 复查血常规及相关指标 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 饮食：◎低盐低脂饮食◎糖尿病饮食◎其他 □ 停一级护理，改二级护理（时间视病情恢复定） □ 停监测（时间视病情恢复定） □ 停抗生素（时间视病情恢复定） 临时医嘱： □ 拔除深静脉置管并行留置针穿刺（时间视病情恢复定） □ 复查胸片、心电图、超声心动图以及血常规，血生化全套 □ 大换药 临时医嘱： □ 通知出院 □ 出院带药 □ 拆线换药 主要 护理 工作 □ 观察患者情况 □ 记录生命体征 □ 记录24小时出入量 □ 术后康复指导 □ 观察患者一般状况及切口情况 □ 鼓励患者下床活动，利于恢复 □ 术后康复指导 □ 帮助病人办理出院手续 □ 康复宣教 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径 （2009年版） 一、风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣病变（ICD-10︰I05）行二尖瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3︰35.24） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：风湿热病史。 2.有明显症状体征：呼吸困难、咯血、不能平卧、尿少、水肿，典型心脏杂音。 3.辅助检查：心电图、胸部X线检查，超声心动图，冠状动脉造影（年龄大于50岁）。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.有症状的二尖瓣中度及以上狭窄患者。 2.心功能II级（NYHA）及以上，中重度二尖瓣关闭不全患者。 3.合并有血栓或心房纤颤等合并症的二尖瓣病变患者。 4.目前无明显风湿活动的二尖瓣病变患者。 5.无其他严重内科疾病。 6.患者选择置换二尖瓣人工机械瓣。 （四）标准住院日≤18天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10︰I05风湿性二尖瓣病变疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 |
| 3.单纯二尖瓣病变选择换人工机械瓣的患者。 4.除外其他原因导致的二尖瓣病变。 5.有明确守住指征，需要进行手术治疗。 （六）术前准备7天。 1.必须完成的检查项目： （1）血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前感染疾病筛查、风湿活动筛查、血型＋术前配血； （2）胸片、心电图、超声心动图。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）血气分析和肺功能（高龄或既往有肺部病史者）、冠状动脉造影（年龄≥50岁）； （2）有其他专业疾病者及时请相关科室会诊。 （七）选择用药。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院7天以内。 1.麻醉方式：全麻体外循环。 2.手术植入物：人工机械瓣。 3.术中用药：麻醉及体外循环常规用药、切皮前使用抗生素。 4.输血：视术中病情需要决定。 （九）术后住院恢复≤11天。 1.必须复查的检查项目： （1）血常规、电解质、肝肾功能、抗凝监测； （2）心电图、胸部X线片、超声心动图。 2.术后用药： （1）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间； （2）抗凝：根据所测INR值调整抗凝药用量，终生抗凝； （3）根据病情需要进行强心、利尿治疗。 （十）出院标准。 1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。 2.伤口愈合好：引流管拔除、伤口无感染。 3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。 4.抗凝基本稳定。 5.X线、超声心动图证实人工机械瓣功能良好，无相关并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症：左室破裂、人工瓣功能障碍、心功能不全、出血、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染等造成住院日延长和费用增加。 2.合并有其他系统疾病，可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。 3.人工机械瓣的选择：由于患者的要求选择了不同的机械瓣（国产和进口）会导致住院费用存在差异。 4.其他因素：术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长费用增加。 二、风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径表单 适用对象：第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣病变（ICD-10：I05） 行二尖瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3：35.24） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日 ≤18天 时间 住院第1天 住院第2-6天 （完成术前准备日） 住院第7天 （术前日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步的诊断和治疗方案 □ 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □ 开检查、化验单 □ 上级医师查房 □ 继续完成术前化验检查 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 调整心脏及重要脏器功能 □ 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 □ 住院医师完成上级医师查房记录等 □ 向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时） □ 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □ 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 心外科二级护理常规 □ 饮食 □ 术前调整心功能 临时医嘱： □ 血尿便常规检查、凝血功能、术前感染疾病筛查、肝肾功能、电解质、血气分析 □ X线心脏像、心电图、超声心动图 □ 根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影 长期医嘱：（加） □ 患者基础用药 □ 既往用药 临时医嘱： □ 根据会诊科室要求开检查和化验单 □ 对症处理 长期医嘱：同前 临时医嘱： □ 术前医嘱： □ 准备明日在全麻体外循环下行二尖瓣人工机械瓣置换术 □ 术前禁食水 □ 术前用抗生素皮试 □ 术区备皮 □ 术前灌肠 □ 配血 □ 术中特殊用药 □ 其他特殊医嘱 主要护理 工作 □ 介绍病房环境、设施设备 □ 入院护理评估 □ 防止皮肤压疮护理 □ 观察患者病情变化 □ 防止皮肤压疮护理 □ 心理和生活护理 □ 做好备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食水 □ 术前心理护理 |
| 病情变异记录 □无□有，原因： 1． 2． □无□有，原因： 1． 2． □ 无□有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第8天 （手术日） 住院第9天 （术后第1日） 住院第10天 （术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 手术 □ 向家属交代病情、手术过程及术后注意事项 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 麻醉医师查房 □ 观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病程记录 □ 根据病情变化及时完成病程记录 □ 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 根据引流量拔除引流管，伤口换药 □ 观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 特级护理常规 □ 饮食 □ 留置引流管并计引流量 □ 生命体征/血液动力学监测 □ 强心利尿药 □ 抗生素 □ 呼吸机辅助呼吸 □ 保留尿管并记录尿量 □ 胃粘膜保护剂 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 今日在全麻体外循环下行二尖瓣人工机械瓣置换术 □ 补液 □ 血管活性药 □ 血常规、生化全套、X线床旁像、血气分析、凝血功能检查 □ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 特级或一级护理，余同前 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 输血及/或补晶体、胶体液（必要时） □ 换药 □ 止痛等对症处理 □ 补液 □ 血管活性药 □ 强心利尿药 □ 拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测 长期医嘱： 同前 临时医嘱： □ 复查血常规、生化全套（必要时） □ 输血及/或补晶体、胶体液（必要时） □ 换药，拔引流管 □ 止痛等对症处理 □ 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测 主要护理 工作 □ 观察患者病情变化并及时报告医生 □ 术后心理与生活护理 □ 防止皮肤压疮处理 □ 观察患者病情并做好引流量等相关记录 □ 术后心理与生活护理 □ 防止皮肤压疮处理 □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 防止皮肤压疮处理 病情变异记录 □无□有，原因： 1． 2． □无□有，原因： 1． 2． □无□有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第11天 （术后第3日） 住院第12天至出院 （术后第4日至出院前） 住院第≤18天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药（必要时） □ 常规抗凝治疗 □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药或拆线（必要时） □ 调整各重要脏器功能 □ 指导抗凝治疗 □ 预防感染 □ 上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院 □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历 □ 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如：抗凝治疗、心功能调整等 重 点 医 嘱 长期医嘱：同前 临时医嘱： □ 复查血尿常规、生化（必要时） □ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □ 换药（必要时） □ 止痛等对症处理 □ 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测 长期医嘱： □ 根据病情变化调整抗生素等长期医嘱 临时医嘱： □ 复查血尿常规、生化（必要时） □ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □ 换药（必要时） □ 对症处理 □ 抗凝治疗 出院医嘱： □ 出院带药 □ 终生抗凝 □ 定期复查 □ 如有不适，随诊 主要 护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 观察患者病情变化 □ 指导患者功能锻炼 □ 心理和生活护理 □ 指导患者办理出院手续 □ 出院宣教 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1． 2． □无□有，原因： 1． 2． □ 无□有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 |
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各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织有关专家研究制定了房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣病变等心脏大血管外科5个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，组织临床路径的试点工作，在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验，并将有关情况反馈我部医政司。 附件：心脏大血管外科5个病种的临床路径 二○○九年九月十八日 附件： 房间隔缺损临床路径 （2009年版） 一、房间隔缺损临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为房间隔缺损（继发孔型）（ICD-10：Q21.102） 行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/ 35.71） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促等。 2.体征：可以出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等。 3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 房间隔缺损（继发孔型）直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）。 （四）标准住院日为11-15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.102房间隔缺损（继发孔型）疾病编码。 2.有适应证，无禁忌证。 3.年龄大于3岁或体重大于15千克，不合并中度以上肺动脉高压的患者。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2-3天。 1.所必须的检查项目： （1）实验室检查：血常规＋血型，尿常规，血生化（肝肾功能＋血电解质），凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （2）胸片、心电图、超声心动图。 2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、冠状动脉造影检查、肺功能检查等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.体外循环辅助。 3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。 4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。 5.输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复8-11天。 1.术后转监护病房，持续监测治疗。 2.病情平稳后转回普通病房。 3.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能，胸片、心电图、超声心动图。 4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。 3.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。 2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。 3.医师认可的变异原因分析。 4.其他患者方面的原因等。 二、房间隔缺损临床路径表单 适用对象：第一诊断为房间隔缺损继发孔型（ICD-10： Q21.102） 行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71） 患者姓名： 性别：年龄：门诊号： 住院号： 住院日期： 年月日 出院日期： 年月 日标准住院日：11-15天 时间 住院第1-2天 住院第2-3天 住院第3-4天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 病史询问，体格检查 □ 完成入院病历书写 □ 安排相关检查 □ 上级医师查房 □ 汇总检查结果 □ 完成术前准备与术前评估 □ 术前讨论，确定手术方案 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 □ 气管插管，建立深静脉通路 □ 手术 □ 术后转入监护病房 |